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疾病名：火器性颅脑损伤

英文名：craniocerebralfirearmwound缩写：

别名：

疾病代码：ICD：S06.8

概述：因火药、炸药等发射或爆炸产生的投射物，如枪弹弹丸、各种破片等所致的颅脑损伤称为火器性颅脑损伤。平时尚可见到猎枪、鸟枪发射的霰弹伤，气枪伤严格讲不属于火器伤，但因其射出的铅弹，进入颅内也可造成伤道，故也放在火器伤内。火器性颅脑损伤是一种严重的创伤，其发生率与病死率都较高。

流行病学：第一次与第二次世界大战的统计，颅脑伤的发生率分别占全部战伤的15%～20%与7%～13%。美军侵朝与我军抗美援朝战争中分别为18%与17.2%，1979年我军对越自卫还击战中占9.1%，都仅次于四肢伤的发生率。若将颅脑伤阵亡者计入，则其实际发生率更高，如我军在抗美援朝战争中，阵亡于颅脑伤者高达38.4%～46.6%。

病因：目前按硬脑膜是否破裂将火器性颅脑损伤简化分为非穿通伤和穿通伤两类。

1.非穿通伤常有局部软组织或伴颅骨损伤，但硬脑膜尚完整，创伤局部与对冲部位可能有脑挫裂伤，或形成血肿。此类多为轻、中型伤，少数可为重型。

2.穿通伤即开放性脑损伤。颅内多有碎骨片或枪弹存留，伤区脑组织有不同程度的破坏，并发弹道血肿的机会多，属重型伤，通常将穿通伤又分为：

(1)盲管伤：只有入口而无出口，在颅内入口附近常有碎骨片与异物，金属异物存留在颅内，多位于伤道的最远端，局部脑挫裂伤较严重。

(2)贯通伤：有入口和出口，入口小，出口大。颅内入口及颅外皮下出口附近有碎骨片，脑挫裂伤严重，若伤及生命中枢，伤员多在短时间内死亡。

(3)切线伤：头皮、颅骨和脑呈沟槽状损伤或缺损，碎骨片多在颅内或颅外(图1A)。

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(4)反跳伤：弹片穿人颅内，受到入口对侧颅骨的抵抗，变换方向反弹停留在脑组织内，构成复杂伤道(图1B)。

此外按投射物的种类又可分为弹片伤、枪弹伤，也可按照损伤部位来分类，以补充上述的分类法。

发病机制：火器性颅脑损伤的病理改变与非火器伤有所不同。高速轻武器的弹片或枪弹伤造成的脑损伤有一定特点，伤道脑的病理改变分为3个区域：

1.原发伤道区指位于伤道中心的一条宽窄伤道，内含毁损与液化的脑组织碎块，与血液和血块交融，含有颅骨碎片、头发、布片、泥沙以及弹片或枪弹等。碎骨片通常于伤道近端，呈散射状分布，使脑的损伤区加大。弹片或枪伤则位于伤道远侧。脑膜与脑出血，容易在伤道内聚积形成硬膜外、硬脑膜下、脑内或脑室内血肿(图2)。脑伤道内血肿的部位，可位于近端，中段与远端。

2.紧靠脑破坏区外周一带，为脑挫裂区致伤机制是由于高速投射物穿入密闭颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压及相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和脑水肿带。在该区域内的神经组织出现缺血性改变，少枝胶质细胞与星形细胞肿胀或崩解，随后小胶质细胞变成格子细胞，大量进入该区，开始组织修复过程。

3.位于脑挫裂区周围为脑震荡区脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见，但可出现暂时性功能障碍。

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脑的病理变化可随创伤类型、伤后时间，初期外科处理和后期治疗情况而有所不同。脑部的血液循环与脑脊液循环障碍，颅内继发出血与血肿形成、急性脑水肿、并发感染、颅内压增高等因素，皆可使病理改变复杂化。

上述病理演变大致分为急性期、炎症反应期与并发症期三个时期。如创伤得到早期彻底清创处理，则可不经并发症期而愈合。

此外，脑部冲击伤也可能存在，乃因炸弹或炮弹爆震引起之高压冲击波所致。使脑部发生点状出血、脑挫裂伤、脑水肿。肺、肝、脾及空腔脏器也可同

时存在冲击伤，不可忽略。临床表现：

1.意识障碍伤后意识水平是判断火器性颅脑损伤轻重的最重要指标，是手术指征和预后估计的主要依据。但颅脑穿通伤有时局部有较重的脑损伤，可不出现昏迷。应强调连续观察神志变化过程，如伤员在伤后出现中间清醒期或好转期，或受伤当时无昏迷随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，都反映

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伤员存在急性脑受压征象。在急性期，应警惕创道或创道邻近的血肿，慢性期的变化可能为脓肿。

2.生命体征的变化重型颅脑伤员，伤后多数立即出现呼吸、脉搏、血压的变化。伤及脑干部位重要生命中枢者，可早期发生呼吸紧迫，缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为徐缓或细远，脉律不整与血压下降等中枢性衰竭征象。呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高的进行变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象，常指示颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克和衰竭。出现休克时应注意查明有无胸、腹创伤、大的骨折等严重合并伤。