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儿童假性消化道出血的鉴别

【摘要】如何鉴别真性和假性消化道出血是每个儿科医生需掌握的必备技能。假

性消化道出血原因主要是来自口、鼻、咽、呼吸道的出血，以及外源性食物或药

物干扰。多数情况下，通过病史问诊、体格检查、粪便隐血检测较易区分真性与

假性消化道出血，以尽可能避免不必要的侵入性检查和手术。但临床上也常有误

诊和紧急情况发生，若经充分临床评估排口、鼻、咽、呼吸道、消化道出血时,

应警惕诈病或做作性障碍的可能。

【关键词】消化道出血；假性；黑便；便血；呕血

呕血、黑便或便血是儿科急诊或消化科就诊的重要原因之一，其基本诊断程

序首先是确定是否为消化道出血［1］。因此，如何识别假性消化道出血是每个

儿科医生需掌握的必备技能。多数情况下，通过病史问诊、体格检查、粪便隐血

检测较易区分真性或假性消化道出血，但临床上也常有误诊和棘手的情况发生，

文章就这些假性消化道出血展开讨论。

1假性消化道出血的病因

1.1假性呕血

假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，可刺激胃黏

膜引起呕吐和上腹部不适，易被误认为呕血。

1.1.1口鼻出血

当有口鼻显性出血时，通过明确的病史询问，不易误诊。但临床上也有患儿

隐瞒病史或无法表述的情况，此外，来自咽部的出血较为隐匿，给诊断带来难度。

(1)鼻朝：是临床常见症状，容易识别，只要进行相关病史追溯，不易误诊为

消化道出血。（2）口腔出血：包括牙龈、牙齿、舌体、颊黏膜出血，通常出血

量较小，可自行停止，但也有因换牙、牙龈炎、外伤、出凝血功能障碍等导致出

血量较多的情况，若无合并局部疼痛，可能会被忽视。（3）咽部出血：咽部又

分为鼻咽部、口咽部、喉咽部，可见于炎症、肿瘤、手术伤口、异物损伤等原因。

值得注意的是，扁桃体、腺样体切手术后1周左右可能出现迟发性出血，常常

是因为扁桃体、腺样体术后，表面会形成一层白膜来保护创面，白膜脱落可能引

发黏膜出血。黄涛等［2］总结了1116例儿童行等离子扁桃体切术后，15例

出现迟发性出血的报道，出血率为1.3%,出血时间为术后5〜14d,出血时间平

均数为6.8d。笔者所在中心曾接诊过3例扁桃体切术后1周左右出现“呕血

就诊的病例。因此，当患儿因呕血就诊时，需关注2周内有无扁桃体、腺样体手

术史。

1.1.2咯血

咯血是指从喉部以下的呼吸道或肺部咳出的血液，多呈鲜红色［3］o由于

幼儿经常吞下痰液，可引起呕血或黑便，有时难以鉴别，因此，儿童呕血应注意

排咯血，尤其是伴有咳嗽、痰中带血。咯血由呼吸道疾病或心脏疾病所致，包

括特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathicpulmonaryhemosiderosis,IPH、

囊性纤维化、肺结核、支气管扩张症、Heiner综合征、先天性心脏病、左心衰

等［4］。两者的鉴别要点参考表1［3］。

表1呕血和咯血的主要鉴别点_________________________________________________

颜色、性状_____________混杂物伴随症状基础疾病

呕血咖啡色、暗红色,无泡沫酸性或碱性多有食物残渣、胃液胃酸反流、恶心、呕吐等多见胃病或肝硬彳煽史

咯血鲜红色或粉红色、泡沫状碱性无食物残渣，有痰咳嗽、咳痰、胸闷、端坐呼吸等少见，但婴幼儿多有咽下肺部或心脏疾病

注:根据文献［3］修改

IPH特征性表现是咯血、小细胞低色素性贫血和胸部影像上弥漫肺浸润组成

的三联征［5］。由于婴幼儿习惯性吞咽痰液，因此常可发现大便潜血阳性，从

而易误诊为消化道出血。肺活检是诊断IPH的金标准，对于未行肺活检者，在支

气管肺泡灌洗液、胃液或痰液中找到含铁血黄素细胞可以确诊IPH［5］o含铁

血黄素细胞比例达36%强烈提示肺含铁血黄素沉着［5］。少量含铁血黄素细胞

可见于正常个体、吸烟者或肺炎患者。

Heiner综合征是一种罕见、可逆的慢性肺部疾病，是非IgE介导食物过敏

的一种特殊形