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儿童假性消化道出血的鉴别
【摘要】如何鉴别真性和假性消化道出血是每个儿科医生需掌握的必备技能。假
性消化道出血原因主要是来自口、鼻、咽、呼吸道的出血,以及外源性食物或药
物干扰。多数情况下,通过病史问诊、体格检查、粪便隐血检测较易区分真性与
假性消化道出血,以尽可能避免不必要的侵入性检查和手术。但临床上也常有误
诊和紧急情况发生,若经充分临床评估排口、鼻、咽、呼吸道、消化道出血时,
应警惕诈病或做作性障碍的可能。
【关键词】消化道出血;假性;黑便;便血;呕血
呕血、黑便或便血是儿科急诊或消化科就诊的重要原因之一,其基本诊断程
序首先是确定是否为消化道出血[1]。因此,如何识别假性消化道出血是每个
儿科医生需掌握的必备技能。多数情况下,通过病史问诊、体格检查、粪便隐血
检测较易区分真性或假性消化道出血,但临床上也常有误诊和棘手的情况发生,
文章就这些假性消化道出血展开讨论。
1假性消化道出血的病因
1.1假性呕血
假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后,可刺激胃黏
膜引起呕吐和上腹部不适,易被误认为呕血。
1.1.1口鼻出血
当有口鼻显性出血时,通过明确的病史询问,不易误诊。但临床上也有患儿
隐瞒病史或无法表述的情况,此外,来自咽部的出血较为隐匿,给诊断带来难度。
(1)鼻朝:是临床常见症状,容易识别,只要进行相关病史追溯,不易误诊为
消化道出血。(2)口腔出血:包括牙龈、牙齿、舌体、颊黏膜出血,通常出血
量较小,可自行停止,但也有因换牙、牙龈炎、外伤、出凝血功能障碍等导致出
血量较多的情况,若无合并局部疼痛,可能会被忽视。(3)咽部出血:咽部又
分为鼻咽部、口咽部、喉咽部,可见于炎症、肿瘤、手术伤口、异物损伤等原因。
值得注意的是,扁桃体、腺样体切手术后1周左右可能出现迟发性出血,常常
是因为扁桃体、腺样体术后,表面会形成一层白膜来保护创面,白膜脱落可能引
发黏膜出血。黄涛等[2]总结了1116例儿童行等离子扁桃体切术后,15例
出现迟发性出血的报道,出血率为1.3%,出血时间为术后5〜14d,出血时间平
均数为6.8d。笔者所在中心曾接诊过3例扁桃体切术后1周左右出现“呕血
就诊的病例。因此,当患儿因呕血就诊时,需关注2周内有无扁桃体、腺样体手
术史。
1.1.2咯血
咯血是指从喉部以下的呼吸道或肺部咳出的血液,多呈鲜红色[3]o由于
幼儿经常吞下痰液,可引起呕血或黑便,有时难以鉴别,因此,儿童呕血应注意
排咯血,尤其是伴有咳嗽、痰中带血。咯血由呼吸道疾病或心脏疾病所致,包
括特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathicpulmonaryhemosiderosis,IPH、
囊性纤维化、肺结核、支气管扩张症、Heiner综合征、先天性心脏病、左心衰
等[4]。两者的鉴别要点参考表1[3]。
表1呕血和咯血的主要鉴别点_________________________________________________
颜色、性状_____________混杂物伴随症状基础疾病
呕血咖啡色、暗红色,无泡沫酸性或碱性多有食物残渣、胃液胃酸反流、恶心、呕吐等多见胃病或肝硬彳煽史
咯血鲜红色或粉红色、泡沫状碱性无食物残渣,有痰咳嗽、咳痰、胸闷、端坐呼吸等少见,但婴幼儿多有咽下肺部或心脏疾病
注:根据文献[3]修改
IPH特征性表现是咯血、小细胞低色素性贫血和胸部影像上弥漫肺浸润组成
的三联征[5]。由于婴幼儿习惯性吞咽痰液,因此常可发现大便潜血阳性,从
而易误诊为消化道出血。肺活检是诊断IPH的金标准,对于未行肺活检者,在支
气管肺泡灌洗液、胃液或痰液中找到含铁血黄素细胞可以确诊IPH[5]o含铁
血黄素细胞比例达36%强烈提示肺含铁血黄素沉着[5]。少量含铁血黄素细胞
可见于正常个体、吸烟者或肺炎患者。
Heiner综合征是一种罕见、可逆的慢性肺部疾病,是非IgE介导食物过敏
的一种特殊形
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