长期护理险照护表.docVIP

QO

职工长期护理保险医疗护理服务记录表

定点医护机构名称(加盖公章):

参保人员姓名：性别：男

身份证号码：

医护机构编码：

护理形式：医疗护理

床号：

建床日期：

月份：年月

2

序号

项目/

日期

选定项目

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

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19

20

21

22

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25

26

27

28

29

30

31

月计

1

生命体征监测

2

血糖监测

3

吸氧指导

4

药物管理

5

协助给药

6

换药

7

胃管置管

8

导尿

9

灌肠

10

静脉采血

-9

-

9

序号

项目/

日期

选定

项目

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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12

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26

27

28

29

30

31

月计

11

皮下注射

12

肌肉注射

13

静脉治疗

14

造瘘护理

15

动静脉置管

16

口腔护理

17

胃肠减压

照护及指

导

18

鼻饲管照护及指导

19

气管套管护理

20

吸痰护理

21

雾化吸入

22

家用无创

呼吸机的

佩戴及指

导

序号

项目/

日期

选定项目

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

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13

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18

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20

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22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

月计

23

会阴冲洗

24

膀胱冲洗

25

留置导尿

管照护及

指导

26

一般物理降温

27

引流管护理

28

二便标本采集

29

营养指导

30

协助转诊

备注：基础护理项目中包含一次性纱布、棉签、棉球、酒精、手套等一般材料，不得再向个人收取相关费用

医师签字：

护理人员签字：

家属签字：

职工长期护理保险生活照护服务记录表

定点医护机构名称(加盖公章)医护机构编码

参保人员姓名：性别：身份证号码：护理形式：生活照护床号：建床日期：月份：年月

序号

项目/日期

选定项目

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

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19

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23

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28

29

30

31

月计

1

擦浴

2

头面部清洁、梳理

3

洗发

4

排泄护理及指导

5

整理床单元

6

协助更衣及指导

7

安全防范及指导

8

指导进食、水

9

关节被动活动及指导

10

预防压疮指导

11

翻身训练及指导

12

健康指导、精神慰藉

13

协助翻身扣背排痰

14

协助如厕及指导

15

理发

16

皮肤照护

17

借助器具移动

18

临终关怀

备注：前12项为必备项目，后6项要根据护理需求至少完成3项。

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-

12

I

护士签字：

护理员签字：

家属签字：