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临床用血医疗文书管理制度

1.目的：规范临床用血医疗文书的管理、确保患者申请用血的相关资料保存

完整，使临床输血全过程具有可溯源性。

2.使用范围：适用于各临床用血科室的输血治疗患者的输血资料归档和输血

科各种相关记录的归档。

3.职责：

3.1输血科人员

负责整理和归档所有输血患者的血液的出入库、保存及发放记录,各种实验

室检测质量记录。

3.2临床医师

负责输血治疗同意书、输血病程记录。

3.3临床护士

负责输血护理记录及配血输血记录单的记录。

4.内容：

根据《医疗机构临床用血管理办法》(卫计委2012年第85号令)第28条，建立

和实施临床用血医疗文书管理程序。用血医疗文书包括输血科记录和临床输血记

录。

4.1输血前临床医师及输血科规范填写

4.1.1输血治疗知情同意书:必须严格签署，内容准确，不能漏项、涂改。

一次诊疗过程或一次住院过程中进行多次输血治疗的，可以只签署一份输血治疗

知情同意书

4.1.2输血申请单：内容填写完整，数据准确，输血前检查严格按最近一次

检验结果填写，严格执行三级批、签字制度，按照医师用血权限提交输血申请。

4.1.3输血医嘱：输血治疗必须有对应的医嘱，护士必须严格按照医嘱完成

相应输血治疗。

4.1.4取血单：经治医师下达输血医嘱后，通过医生工作站(或手工)开出取

血单并签名、医护人员持取单到输血科取血。输血科工作人员审核取血单后，按

照取血单约定的内容进行发血，发、取双方核对签名。血完成后取血单由输血科

留存备案。

4.1.5配血输血记录单：应包含输血相容性检测结果，有检验者和发血核对

者签

名，且应按照化验单标准记录单粘贴到病历中。

4.2输血过程中认真做好相关记录

4.2.1输血护理记录：包括明确的输血时间、输血量、输注过程监测描述，

有核对者、执行者签名。

4.2.2手术输血记录：患者术中输血，手术记录中必须有准确的输血相关记

录。

4.2.3麻醉输血记录：患者术中输血，麻醉记录中必须有准确的输血相关记

录

4.2.4手术输血护理记录：患者术中输血，手术护理记录中必须有准确的输

血相关记录。

4.3输血后医师规范完成各项记录

4.3.1病程记录：每次输血都应在病程记录中进行详细记录，要求单独书写

输血治疗病程记录、内容包个部分：输血前评估(输血前临床症状及实验室检查

指标描述)、输注过程描述(输注成分、数量、输注输注后有无不良反应发生)、

输注后疗效评价。

4.3.2术后病程记录：要求同手术记录。

4.3.3出院记录：应对住院期间输血情况进行说明，如果进描述

4.3.4病历首页：血液成分名称、数量、是否自体输血需要填写准确、完整

。

4.4输血相关医疗文书的保存

上述输血相关医疗文书中、除输血申请单、取血单由输血科保存以外，其余

均应随病历保存

4.4.1输血科记录及归档内容包括:

4.4.1.1血液入库清单、录和血单发血与取血双方核对记录(台账)。

4.4.1.2临床输血申请单及按规定需审批文书血标本接收、贮存、处理记录

。

4.4.1.3输血不良反应调查反馈单及处理记录。

4.4.1.4仪器、试剂及耗材使用、校准记录。

4.4.1.5室内质控、室间质评、相容性检验记录。

4.4.1.6自身输血记录，各种统计报表等。

4.4.2病历存档内容包括：输血治疗同意书及相关血液检测报告单、配血输

血记录单，输血治疗过程病程记录、输血过程护理观察记录，手术输血的麻醉记

录、手术记录和护理记录。

4.4.3所有登记、记录必须用黑色签字笔准确无误填写。如需更改，用二条

横线

划去错误部分。正确内写在其上或下，并签名。计算机打印的记录，核对人必须

亲笔

签名，不得打印。

4.5交叉配发血记录单的补发

4.5.1急诊或住院患者交叉配血发血记录单发生丢失，管床医生需及时与输

血科沟通核实，并上报输血科主任批准后，到输血科窗口办理，执行《检验报告

管理程序》。

4.5.2输血科工作人员在核实、查询后，可以补发配血输血记录单，在报告

单上注明“补发”字样。输血科工作人员填写《输血报告单补发登记表》，记录

相关信息，由补发