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医院有机磷杀虫剂中毒事件医疗卫生应急处理预案

有机磷酸酯农药（organophosphoruspesticides）主要用作农业杀虫剂，少数品种用作杀菌剂、除草剂或脱叶剂等。其化学结构式为（RO）2P（0）X或（RO）2P（S）X。式中RO大多为甲氧基或乙氧基，亦可为苯基或其他基团；X为烷氧基、芳香基、卤基或杂环取代基。本技术方案主要针对具有抑制胆碱酯酶（ChE）活性的有机磷杀虫剂引起的急性中毒事件。

一、中毒事件的确认标准

中毒事件的确认应符号以下三条：（1）中毒患者均有确切的有机磷杀虫剂接触史；（2）中毒患者出现以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主的临床表现；（3）实验室检查发现血ChE活性降低或血、尿中检出有机磷原形或其代谢产物。

二、核实中毒患者的诊断和进行诊断分级

（一）有机磷杀虫剂中毒诊断及分级标准（摘自GBZ8-2002）1.急性中毒

（1）轻度中毒短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，在24小时内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%-70%。

（2）中度中毒在轻度中毒基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%-50%。

（3）重度中毒除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者，可诊断为重度中毒：

①肺水肿；

②昏迷；

③呼吸衰竭；

④脑水肿。

全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。2.中间期肌无力综合征

在急性中毒后1-4天左右，胆碱能危象基本消失且意识清晰，出现肌无力为主的临床表现者。

（1）轻型中间期肌无力综合征具有下列肌无力表现之一者：

①屈颈肌和四肢近端肌肉无力，腱反射可减弱；

②部分脑神经支配的肌肉无力。

（2）重型中间期肌无力综合征

在轻型中间期肌无力综合征基础上或直接出现下列表现之一者：

①呼吸肌麻痹；

②双侧第IX对及第X对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。

高频重复刺激周围神经的肌电图检查，可引出肌诱发电位波幅呈进行性递减。全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30%以下。

三、急性有机磷杀虫剂中毒的治疗

（一）急性中毒治疗

应采取综合治疗措施，包括清除农药和防止农药继续吸收、及早合理应用特效解毒药物以及给予对症和支持治疗。

1.彻底清除未被吸收的农药，加速排出已吸收的农药

（1）清洗：立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣物，用肥皂和温清水彻底清洗污染的皮肤（包括皱褶部位）、毛发、指（趾）甲；眼部受污染时，应迅速用流动清水或生理盐水冲洗10分钟以上，洗后滴入1%后马托品（homatropine）数滴。清洗皮肤时，水温不宜太高，以免因皮肤血管扩张而加快农药吸收。

（2）洗胃：绝大多数口服患者应该立即洗胃。昏迷和短期内可能陷入昏迷的患者洗胃前应先插入带气囊的气管插管保证气道通畅。洗胃时患者侧卧，头向前取低位。插入胃管后，先将胃内容物抽出，再注入洗胃液，每次注入洗胃液不超过300ml。洗胃必须反复进行，直至洗出液变清、无农药异味为止。总洗胃液量一般为20-30L。常用的洗胃液有温清水、1%-5%碳酸氢钠溶液。洗胃越早越好，但即使服农药时间超过6小时或更长，胃内仍可能有残留农药存在，还应洗胃。用温清水洗胃结束后，可注入5%碳酸氢钠溶液250ml。服入量大的重症患者，洗胃结束后可将胃管暂留置胃内，以观察流出的液体是否仍有农药，是否需要再次洗胃，也可观察有无胃出血。

（3）利尿：为加速有机磷农药及其代谢产物的排出，可适当增加输入液量和用高渗利尿剂如20%甘露醇250ml快速静脉滴注。但一定要注意保持水和电解质的平衡。

（4）血液净化疗法：主要用于口服量大的重度中毒患者。常用血液灌流方法，以清除血液中有机磷毒物。由于已排放到肠道中的毒物可继续吸收，分布到组织的毒物可释放到血液中，因此，要根据病情决定是否再次灌流。血液灌流不能取代特效解毒药等常规抢救治疗，灌流停止后应密切观察病情变化，继续给予解毒药及其他对症治疗。另外要密切观察和处理血液灌流可能出现的并发症，如血小板降低、低血压、发热、出血、溶血和栓塞等。

2.特效解毒剂：常用的有抗胆碱药和ChE复能药。根据不同有机磷酸酯杀虫剂品种和中毒轻重，可单独或联合应用。

（1）抗胆碱药：最常用阿托品，该药物可阻断节后胆碱能神经效应器的毒蕈碱受体，有效地对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，使支气管痉挛缓解、支气管腺体和唾液腺分泌增多现象减轻、胃肠平滑肌兴奋性降低，并能兴奋呼吸中枢，解除对呼吸中枢的抑制，但对烟碱样症状和抑制的ChE活性恢复没有作用。阿托品的用量和用法如下：轻度中毒首次1-2mg肌内注射，1-2小时后重复一次，以后根据病情减量或改成口服，维持1-2日。中度中毒首量2-4mg，肌内或静脉注射，0.5小时后可重复一次，