儿童青少年近视筛查结果记录表.docx

儿童青少年近视筛查结果记录表

省（市/自治区）：???□□????

地市（州）：??????□□

县（区）：??????□□????????????

监测点：□（1城；2郊）?

学校名称（盖章）：?????????????????????□□

1.个人基本信息

姓名：??????????????年级：???????□□????????编码：□□□□?????????

性别：①男????②女????年龄：??????（周岁）??????民族：??????

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生日期：□□□□年□□月□□日??

检查时间：□□□□年□□月□□日

?????????????????????????????????????????????????????班主任签名：

2.?0～3岁儿童眼外观???□??未见异常?????□?异常

??0～3岁儿童其他检查（选填）：

???光照反射?????????□??未见异常?????□?异常

???瞬目反射?????????□??未见异常?????□?异常

???红球试验?????????□??未见异常?????□?异常

???眼位检查?????????□??未见异常?????□?异常

???眼球运动?????????□??未见异常?????□?异常

???视物行为观察?????□??未见异常?????□?异常

???????????????????????????????????????????填表人/医生签名：____

3.视力检查

戴镜类型：□??

①框架眼镜??????②隐形眼镜?

③角膜塑形镜，佩戴度数（右）???（左）?????????

④不戴镜

远视力检查结果：

眼别

裸眼视力

戴镜视力

右眼

左眼

（请以5分记录法记录）填表人/医生签名：???????????????????????????????

自动电脑验光检查结果：

眼别

球镜（S）

柱镜

（散光?C）

轴位

（散光方向?A）

右眼

左眼

（球镜、柱镜填写请保留两位小数）

其它需注明的特殊情况：?

填表人/医生签名：__________?

电脑验光单

粘贴处

注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。

2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。

3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。