疑难病例讨论.pptx

病例讨论

患者X，男性，80岁，主因“左侧肢体无力半天”入院。现病史：患者于20X年凌晨4点被家属发现摔倒在地，左侧肢体无力，伴有言语不利，无头痛头晕，120送入我院急诊，留观察室。既往史：2000年行右侧股骨头置换术，否认高血压，冠心病，糖尿病病史。病例介绍

入院体查：T ：38.9℃ HRR ：36次/分 BP：104次/分：161/93mmHg神志嗜睡，言语流利，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，腹平软，无压痛。双下肢无水肿。四肢肌力4级。病 例 介 绍

首先考虑？脑血管意外？

检查结果（2015.8.17，我院）?ECG：一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。头颅CT：未见急性出血灶。??头颅核磁：双侧大脑半球多发腔隙性脑梗死，左侧上颌窦囊肿。

检验结果（2015.8.17，我院）即刻血糖：18.8mmol/L血常规：WBC 18.13×109/L ,N 88.4%；尿常规：潜血（3+）蛋白（2+），葡萄糖（4+），酮体（1+），白细胞（1+），白细胞，166/ul,红细胞，20/ul血生化：ALT 72IU/L AST 285 IU/L总胆红素33.58umol/LBUN7.45mmol/LScrK 4.3 Na 131 Cl118umol/L96肌钙蛋白：3.07ng/ml（0－0.04ng/ml）

病 例 介 绍结合目前化验结果?初步诊断：急性心肌梗死？糖尿病酮症全身乏力待查发热待查泌尿系感染肝肾功能不全

处 置转入监护室心电监护对症处理：抗感染、保心保肝保肾请会诊：急性心肌梗死？－－－心内科会诊－－－内分泌会诊糖尿病酮症全身无力待查发热待查泌尿系感染－－－肾内科会诊肾功能不全肝功能不全－－－肾内科会诊－－－消化科会诊

第 二 天复查心梗三项：肌红蛋白6743ng/ml(17-105)肌钙蛋白5.08ng/mlCK-MB 57.6ng/ml家人告知：尿色深入院12小时出入量：入1300ml，尿量350ml横纹肌溶解综合征？多发性肌炎？

第 二 天复查心肌酶：AST 510IU/L(285)CK 18746IU/LLDH 581IU/LCK-MB 127 IU/L查血气：PaO2 69mmHg,PaCO227mmHgPH 7.41复查肝肾功能：ALT 156 IU/L (72)BUN 14mmol/L(7.45) Scr 296umol/L(118)腹部彩超：脂肪肝，肝胆胰脾肾未见明显异常。胸部正位片：双肺纹理增多，心影饱满，右下肺炎症。

再次询问病史患者于2015年8月16日外出活动后自觉不适，回家卧床休息，傍晚出现四肢无力，未予重视，夜间凌晨4点被家属发现患者摔倒在地，四肢无力且伴有左侧肢体受压，伴有发热，神志模糊，小便失禁。查体：没有肌肉肿胀疼痛及压痛。左侧肢体受压，所以左侧肢体无力来诊，考虑脑血管意外。先有四肢乏力，是否当时就因为糖尿病酮症引起轻度横纹肌溶解。肢体受压又加重了横纹肌的破坏。没有肌肉疼痛及压痛？老年人症状不一定典型。

病 情 发 展再请肾内科、风湿科会诊查尿肌红蛋白：10973ng/ml完善风湿系列、免疫、抗核抗体等。24小时入量3400ml,尿量400ml.血液过滤，并给予碳酸氢钠碱化尿液，同时加大补液量，尿液颜色转为深黄色。两天后，诉有肌痛。8月21日（第4天），肌钙蛋白降到0.6ng/ml。住肾内科继续血滤，10天后离院。

最后诊断横纹肌溶解综合征合并MODS（肾、心、肝、呼吸）肺部感染泌尿系感染糖尿病酮症

横纹肌溶解症的定义横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。

物理性原因挤压与创伤运动及肌肉过度活动电击高热非物理性原因药物毒物感染电解质紊乱自身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病横纹肌溶解症的病因

物理性原因--挤压与创伤任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床上比较常见。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。严重电击伤

非物理性原因--药物抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药镇静催眠药巴比妥、苯二氮类成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、奋乃静、氯丙嗪 抗生素、免疫抑制剂

哈夫病(Haffdisease):食用鱼类产品24小时以内发生的横