特殊体质学生排查.docVIP

附件5-6（学校幼儿园留存）

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表

学生姓名

所在班级

家长联系电话

家庭详细住址

特异体质、特定疾病、心理异常情况登记

名称

身体状况

名称

身体状况

名称

身体状况

心脏病

血液病

软骨病

哮喘

血友病

易流鼻血

糖尿病

癫痫

肝炎

肾脏病

疝气

肺结核

阑尾炎

高血压

精神疾病

肿瘤部位

过敏部位

肢体残障部位

曾经骨折部位

曾经开刀部位

其它

您孩子不宜参加的学校活动

学生因病发或其他原因需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为

（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。

学生紧急状态下信息联络表

联系人

姓名

手机号码

家庭固话

办公室电话

父亲

母亲

亲友（）

注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.身体状况栏口，请如实填写“有”或“无”。

（学校建档保存，不上交）

学生签名：监护人签名：2017年月日

学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表

（内部资料注意保存学生离校销毁）

姓名

性别

年龄

班级

特定疾病、特异体质、心理异常情况

家长联系电话

（学校建档保存，不上交）

备注：1.家长联系电话必须真实有效；

2.本次调查针对所有学生幼儿，班级汇总后，学校分类汇总。相关资料注意保密并保存至学生幼儿离校；

3.附件5-6学校存档，不需要上报。

分管领导签字：填表人：时间：年月日