学生校外住宿申请表2024年.docx

学生校外住宿申请表

姓名

性别

学院

学号

专业班级

原宿舍号

本人身份证号码

本人电话

校外住宿时限

年月至年月

家长姓名

父：

母：

家长联系电话

父：

母：

校外详细地址

校外住宿理由

（证明材料附后）

本人承诺

1.遵守国家法律法规和校纪校规，不做有损学校声誉的事情；

2.按时参加班级、学院和学校开展的各项活动；

3.在外期间做好个人的安全防范和自我保护，校外住宿过程中发生的各类纠纷和事故，由学生本人负责；

4.每周至少一次，向辅导员、班主任或导师汇报思想、学习和生活情况，及时报告校外住所的地址变化和有效联系方式变更等情况；

5.若不按时报告或违反《学生校外住宿管理规定（试行）》第十四条有关规定的，本人会立即搬回学生宿舍住宿；

6.本人已商请家长同意，所有签名均由当事人亲笔签署。?

学生签名：??

?????????????????年??月?日

家长承诺

??本人已知晓子女（或被监护人）在校外住宿。本人承诺校外住宿过程中发生的各类纠纷和事故，由学生本人和家长承担相应责任，与学校无关。

家长身份证复印件

家长身份证复印件

父亲签名：

母亲签名：

年??月?日

院（所）审批意见

班主任

/导师

意见

班主任/

导师签名：

年月日

辅导员

意见

辅导员签名：

年月日

学院于年月日与该生进行安全教育，告知校外住宿可能产生的后果和个人应承担的责任等，并与该生家长取得联系。该生在征得家长同意后申请校外住宿，并承诺在校外住宿过程中发生的各类纠纷和事故，由学生本人和家长承担相应责任。

审批人（签章）：

年??月?日

职能部门意见

审批人（签章）：

年??月?日

退宿情况

宿舍检查情况：

钥匙退还情况：

宿管员签名：

年月日

学生宿舍管理中心

负责人签名：

年月日

备注：本表双面印制，一式四份，学生、院（所）、学生处/研究生院、财务处各留一份