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肾性贫血的治疗进展

摘要】肾性贫血是慢性肾衰竭的主要并发症之一，贫血程度与肾功能减退程度呈正相关。肾性贫血的治疗主要是人类重组红细胞生成素(rHuEPO)，还有补充铁剂、左卡尼汀、叶酸、还原型谷胱甘肽以及纠正继发性甲旁亢、充分透析与避免感染和炎症、造血干细胞的应用等一系列综合性治疗，临床效果显著，使肾性贫血的患者摆脱了长期依赖输血的困境。目前，持续性EPO受体活化剂（CERA）的应用已进入III期临床；红细胞生成素-受体新激动剂肽（Hematide）和低氧诱导因子（HIF）稳定剂的II期临床研究正在进行。本文就肾性贫血的治疗作一综述。

【关键词】慢性肾衰竭?肾性贫血?治疗

【中图分类号】R556????????【文献标识码】A???????【文章编号】2095-1752（2013）02-0075-03

???????1?肾性贫血的治疗

???????1.1rHuEPO的临床应用

???????肾性贫血是正细胞正色素性贫血，通常于肾小球滤过率（GFR）〈20-30ml/min时发生。肾性贫血的主要原因为促红细胞生成素(EPO)绝对和相对缺乏。人类重组红细胞生成素(rHuEPO)的临床应用已20余年，对于肾性贫血具有划时代的意义，使90％以上的患者得到了有效治疗。EPO由肾脏分泌产生，可与红系祖细胞的表面受体结合，促进红系细胞增殖和分化，促进红母细胞成熟，增加红细胞数和血红蛋白含量，稳定红细胞膜，提高红细胞膜抗氧化酶功能，从而使红细胞产生增加。纠正肾性贫血的目标值血红蛋白为110-120g/L，红细胞压积（Hct）为33％-36％[1]。rHuEPO的给药途径包括静脉和皮下注射两种方法。常规剂量为每次50-100IU/kg，每周3次给药。若使用一月网状红细胞计数、血细胞比容和血红蛋白水平未见明显增加应加量；若任意两周内血细胞比容增加〉4%则减少用量。近年来临床研究发现，采用大剂量(10000IU)每周1次皮下给药的方法可有效纠正维持性血液透析患者的肾性贫血，安全性与常规方法无明显差异，而且与每周分次给药相比，减少了注射次数，能明显提高患者的依从性。目前推荐首选皮下注射[2]。临床上可能出现的副作用主要有血压升高、血栓形成、过敏反应等；韩家强等[3]研究发现，初次使用rHuEPO的患者，高血压发生率可达20%以上。rHuEPO治疗诱发癫痫的发病率约为2%-17%，一般认为与血压控制不良有关。据国外报道5%-10%的患者存在明显的rHuEPO抵抗[4]。据文献报道将正常Hct与低Hct的血透病人进行对比，发现Hct均值为39%的病人动静脉瘘血栓形成的危险性高于Hct为29%的病人组。纯红再障（PRCA）为一罕见而严重的并发症，据pljesa[5]报道其发生率1/10000。据估计静脉给药PRCA的年发生率为0.67/100000病人年，而皮下给药的发生率高达20.67/100000病人年[6]。药代动力学研究发现皮下注射EPO的生物利用度低于静脉给药方式，皮下注射的重吸收低于静脉给药方式，皮下给药可能增强其免疫原性。

???????1.2铁剂的临床应用

???????铁是合成血红蛋白的必需物质，铁缺乏在慢性肾病患者中常见，特别是血液透析患者（反复抽血检查、血液滞留于透析器、胃肠道出血）。rHuEPO治疗后红细胞生成率增加，对铁的需求亦增加。临床补铁常采用口服及静脉滴注。口服铁剂包括葡萄糖酸亚铁、硫酸亚铁、富马铁、枸橼酸铁胺、多糖铁复合物。给药方便、安全，但疗效差，胃肠反应重，患者依从性差，且吸收易受胃肠道因素的影响，有10%-60%的患者不能满足红细胞生成的需要。静脉滴注铁剂包括山梨醇铁、右旋糖酐氢氧化铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。刘可欣等[7]提出首次使用静脉铁剂的患者，应该进行试验剂量，应静脉注射一次试验剂量为25mg的铁剂。由于铁引起的不良反应除特异性反应（过敏反应及低血压），其他多与剂量相关如恶心、后背疼痛，当用量≤100mg时，剂量相关的副作用发生率低、程度轻，所以临床多用100mg方式给药，使累计剂量达目标值1000mg后，改小剂量维持治疗。注意：维持治疗期间应定期监测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度；大剂量应用者检测前停用铁剂1-2周。静脉铁剂纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久，可显著提高rHuEPO疗效，同时降低rHuEPO用量。尤其是近年值得推荐的，临床应用广泛、副作用小的蔗糖铁，给药后1-2天血清铁蛋白即上升。指南推荐：血清铁蛋白（SF）800ng/ml或转铁蛋白饱和度（TSAT）50％暂停补铁，治疗达标后每2周补充静脉铁100mg一般是安全的。目前欧洲促红细胞生成素研讨会建议血液透析、腹膜透析患者及慢性肾脏病患者首选静脉用铁剂[1]。

???????1.3左卡尼汀的应用

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