糖尿病围手术期胰岛素治疗.pptVIP

糖尿病围手术期胰岛素治疗50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％Shumann：急诊和择期手术病人23％合并糖尿病糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高糖尿病与手术手术创伤→应急状态→升糖激素↑01下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等02循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，03白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子04→肝糖产生↑、GLU利用↓05→IR↑06→血糖↑07手术对糖尿病的影响1正常人每天需100－125g外源性葡萄糖01围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解02升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮症倾向03手术对糖尿病的影响201应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿→死亡率增加02手术对糖尿病的影响3肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整01→低血糖发生增加02手术对糖尿病的影响4增加患者围手术期的死亡率：病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍糖尿病对手术的影响1增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差

血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖尿病对手术的影响2010203增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少糖尿病对手术的影响3安全性：01确认患者对手术和麻醉的耐受性02简单性：03有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱04敏感性：05低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化06糖尿病手术治疗的基本原则冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致C年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大B病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多D空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率A手术时间90min和全麻醉E围手术期危险评估术前血糖浓度强调个体化01择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜02急诊手术宜控制在14mmol/L以下03眼部手术宜正常04酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术05糖尿病患者术前的血糖要求术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关1手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l,或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟2并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变3糖尿病手术治疗安全性的保障糖尿病手术患者降糖方案1

治疗方案不变单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好

（FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食对象：01手术日停原有的口服降糖药02术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和03进食后再恢复原治疗方法：糖尿病手术患者降糖方案2

胰岛素应用对象：011型糖尿病02正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病03血糖控制不良04需禁食05手术超过1小时06椎管内麻醉或全麻07中大型手术08需要进行急诊手术的所有糖尿病患者090102方法：原使用INS者手术当日停用手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充静脉INS可持续到恢复饮食目标：术中血糖宜控制在之间方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵术中胰岛素使用方法血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖010302040506生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例12345缺点：血糖调整相对困难优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解双通道：