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骨伤科高龄髋部骨折治疗思考陈镜锋

中国女性平均寿命是77岁，男性是74岁。我国已经进入老龄化社会，老年人股骨颈骨折和粗隆间骨折发生率明显增加。2011年，中国人均寿命达到了76岁。世界卫生组织发布《2013世界卫生统计报告》截止2013年底，我国60周岁及以上人口20243万人，占总人口的14.9%，65周岁及以上人口13161万人，占总人口的9.7%。概况

01.老年人髋部骨折发病率约在1/1000左右02.老年髋部骨折近90%的是跌倒所致03.此类骨折有相当高的致残率，是老年医学的重要课题之一04.常见股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折

高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多。?骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。??机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。?骨折愈合时间长，负重时间晚。?(复位内固定困难，植入物易松脱而失败。)再骨折发生率高。难点

治疗选择01Operative?03conservative02operative

早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。围术期评估与处理极为重要，手术时机和方式的选择应该是个性化的。老年髋部首次骨折预防再次骨折的最佳时机治疗骨质疏松的最好楔机目前治疗趋势

01提高治疗质量02防范医疗风险

详细询问病史严格体格检查充分辅助检查必要科室会诊诊断明确

（包括并存疾病、并发症诊断）

0102030405060708心血管系统评估呼吸系统评估肾脏功能评估肝脏功能评估精神状态和伤前功能的评估糖皮质激素替代治疗的评估营养状况的评估实验室评估手术耐受性的评估

不稳定冠状动脉综合症01近期有急性心肌梗死（6个月内）02不稳定或严重的心绞痛03代偿失调充血性心力衰竭04严重的心脏瓣膜疾病05显著的心律不齐06高阶段房室传导阻滞07主要影响心血管系统因素1、心血管系统评估

1、心血管系统评估次要影响心血管系统因素轻度心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级）充血性心力衰竭史或代偿期糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）肾功能不全异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞)中风史高血压病心血管系统评估手术耐受性评估

1、心血管系统评估心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分风险因素得分收缩期第二心音奔马律或高静脉压11近6个月内的心肌梗死10心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7年龄70岁5急诊手术4胸腔、腹腔或主动脉手术3显著的主动脉狭窄3健康情况差3Ⅰ级：0-5分，危险系数小于1%Ⅱ级：6-12分，危险系数为7%Ⅲ级：13-25分，危险系数为13%Ⅳ级：≥26分，危险系数为78%CRIS的分级与危险因素K+＜3mmol/L血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L)PaO2＜60mmHgPaCO2﹥50mmHg（以上各指标均为3分）

心血管系统基本要求心功能临床表现正常心电图正常心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极处理和预防。例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器①左束支完全传导阻滞左前支传导阻滞②右束支完全传导阻滞+左后支传导阻滞BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林）｛1、心血管系统评估心血管系统评估手术耐受性评估

2、呼吸系统评估呼吸系统评估肺心病（发作期）支气管哮喘（发作期）肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧湿罗音、肺纹理改变的胸片血气胸基本要求临床上无明显呼吸系统症状查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音胸片无肺纹理改变，无血气胸改变PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留手术耐受性评估

3、肾脏功能评估肾脏功能评估手术耐受性评估测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51-8021-5020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7基本要求轻、中度损害者：有较好的手术耐受性重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无尿伴容量负荷过重）

4、肝脏功能评估必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血）高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%基本要求临床上无明显肝脏及消化系统症状ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍）胆红素≤