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医院感染管理绩效考核方案

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提升医疗质量，保障医疗安全，依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，全面实施医院感染管理绩效考核措施。通过增强医护人员的防范意识和责任感，加强环节控制和终末控制，杜绝因感染引发的医疗事故和纠纷，遏制医院感染爆发。针对医务人员在诊疗活动中可能出现的医院感染、医源性感染及相关危险因素，特制定本医院感染管理质量控制绩效考核方案，具体规定如下：

一、制度与考核标准

各科室需严格执行医院感染管理小组的工作制度和职责，充分调动监控医师和监控护士的积极性，制定并落实本科室的医院感染控制规章制度。各项制度和考核细则需严格按照《医院感染管理办法》及医院的相关规定执行。

二、督导检查

医院感染管理科将依据《织金县中医院医院感染管理考核细则》进行检查，每月至少进行一次全面督导，必要时可邀请临床科室的标杆护士长或质控组长参与检查。

三、考核办法

（一）科室需严格执行医院感染管理规章制度

1.每月医院感染管理综合质量考核得分达到97分及以上者，奖励科室100元；未达到97分者，每降低1分，扣除科室奖金100元。

2.在诊疗过程中，若发现违反无菌操作规则，每次扣罚责任人50元；屡次违规者，扣罚100元。

3.使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每次扣罚科室100元（责任落实到科室内部考核方案中的责任人）。

4.未按规定定期灭菌或更换诊疗用品（如酒精罐、镊子筒等），弄虚作假者，每次扣罚科室100元（责任落实到科室内部考核方案中的责任人）。

5.未按规定监测或更换科室消毒液浓度者，扣罚科室50元（责任落实到科室内部考核方案中的责任人，质控人员无检查、监测记录者，扣罚质控人员）。

6.未按规定定期对科室环境卫生学进行监测（如空气、物表、手卫生等），导致监测结果不合格者，扣罚科室负责人100元。

7.每漏报或隐瞒一例院感病例，扣罚科室主管医生50元。

8.未按时监测紫外线灯管强度或擦拭紫外线灯管者，扣罚科室50元（责任落实到科室内部考核方案中的责任人）。

9.诊疗操作结束后未及时清理工作台面、治疗盘、治疗车、器械、血渍、污垢等，扣罚责任人50元。

10.诊疗用品未按规定执行“一人一用一消毒”，每次扣罚责任人50元。

11.科室无菌物品未按效期先后顺序放置并使用者，每次扣罚科室负责人50元及责任人50元；洁污物品未分开放置者，扣罚责任人50元。

12.科室未按院感科年初下发的工作计划及本科室计划开展教育培训，无培训签到或培训内容者，每次扣罚科室100元。

13.不能正确掌握手卫生操作流程者，扣罚被考核人50元。

（二）全年无上述违规情况的科室，给予年终奖300元。因消毒隔离不严导致医院感染暴发流行（病例3例及以上），扣罚科室奖金300元。

（三）医院感染知识培训

1.无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元；无故拒绝参加考试者，每次缺考扣罚200元。

2.在定期医院感染管理理论考核中，若医院感染知识掌握不熟练，考核不合格（70分以下）者，扣罚责任人100元。全科室需进行补考；补考分数低于80分者，扣罚补考人100元（闭卷考试，按培训计划内容考，科室抽取两人、五官科抽取一人参加考试，由院感科负责抽取）。

（四）医疗废物管理

1.生活垃圾中发现医疗垃圾，扣罚责任科室20元。

2.锐器未放置在锐器盒中，扣罚责任科室10元。

3.医疗垃圾监管不到位，导致医疗垃圾流失，情节轻微者扣罚责任科室100元，情节严重者交由医院感染管理委员会处理。