《椎管内麻醉》课件.pptVIP

7·动脉硬化糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少。起效时间却延缓。（异常广泛阻滞）8·其他脱水、休克及恶液质病人，为获得与一般病人同样的阻滞神经节段需药量都有所减少硬膜外间隙呈现负压，负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高，约为98%腰部次之，为88.3%骶管不出现负压。负压的大小颈部为-2～-6cmH20胸部-2～-9cmH20腰部+2~-6CmH20。负压的形成负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来穿刺时硬膜被推开影响负压的某些因素咳嗽屏气妊娠等，使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压。分娩接近于子宫颈完全扩张时压力升高可达11~12cmH20，对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响。1·对中枢神经系统的影响直接影响有三方面:1.注药后有一过性的脑脊液压升高引起短时间头晕2.局麻药中毒而引起惊撅3.连续硬膜外阻滞时局麻药累积性吸收，可出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低血压间接影响是阻滞后低血压引起记住硬膜外阻滞对心血管系统的影响大约有三方面的因素。神经性因素交感神经阻滞阻力及容量血管扩张T4以上心脏交感神经阻滞心动过缓心收缩力减弱122·对心血管系统影响2·对心血管系统影响同时阻滞β-受体阻滞心排出量减少硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产生抑制酸血症时此抑制作用更为严重。肾上腺素吸收后兴奋β-受体，心排出量增加，周围阻力下降。药理性因素局部因素:局麻药注人过快引起短暂的血管张力及心排出量反射性升高。脑脊液压升高座位侧卧位消毒2·穿刺部位和消毒范围蛛网膜下隙穿刺常选用L2-3或L3-4棘突间隙小儿的脊髓终止于L3～4以下的间隙确定穿刺点的方法是:取两侧髂嵴的最高点作联线，与脊柱相交处为第4腰椎L3~4棘突间隙记住01蛛网膜下腔穿刺02蛛网膜下腔穿刺阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限临床上常以针刺皮肤测痛的方法来判断，用手测试皮肤触觉消失(温觉、反射、肌颤)观察运动神经麻痹的进展情况骶神经被阻滞时，足趾即不能活动腰神经被阻滞则不能屈膝T7神经以下被阻滞时病人咳嗽，可见腹肌松软膨起，一般运动神经麻痹的平面要比感觉神经阻滞平面低两个脊神经节段T6最高L3最高脊神经的体表分布图影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素穿刺间隙的高低病人身长注药速度病人体位麻醉药性能剂量浓度容量比重针尖斜口方向123456穿刺部位注药速度1ml/5s针口斜面方向病人体位麻药比重注药后一般应在5~l0min之内调节病人体位，以获得所需麻醉平面，调节麻醉平面的两个重要因素记住(七)麻醉中管理1·血压下降和心率缓慢补充血容量静注麻黄碱5-10mg，静滴间轻胺静注阿托品0.25~0.3mg。2·呼吸抑制3·恶心、呕吐诱因：1.血压骤降，脑供血骤减兴奋呕吐中枢2.迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加3.手术牵引内脏四、蛛网膜下隙阻滞的并发症蛛网膜下隙阻滞后常见的并发症如下:(一)头痛头痛是脊麻后最常见的并发症之一。脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起预防措施操作注意事项:局麻药采取高压蒸气灭菌皮肤消毒液应待干燥后用灭菌纱布擦净病人采取自然侧卧位，不过度屈背穿刺及注药应严格无菌操作。治疗:可依头痛程度分别进行轻微头痛:经卧床2-3天即自行消失。中度头痛:病人平卧或采用头低位，每日输液2500-4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药如哌替啶50mmg。严重头痛:除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法注血，其成功率甚至可达到97.5%记住(二）尿猪留(三)神经并发症1.脑神经受累发生率0.25%，以第六对脑神经最多2·假性脑脊膜炎发生率1：2000，3~4天后3·粘连性蛛网膜炎数周或数月出现症状（逐渐出现）带入具有刺激性异物及化学品、高渗G、蛛网膜下隙出血4·马尾神经综合征恢复异常缓慢5·脊髓炎局麻药对含磷脂组织的影响，表现为感觉丧失、松弛性麻痹五、连续蛛网膜下隙阻滞小结重点掌握ＳＡ的全身影响，ＳＡ的禁忌证，影响麻醉平面重要因素及ＳＡ的并发症。掌握ＳＡ对机体的作用、常用的局麻药及麻醉管理;第二节硬脊膜外阻滞

硬膜外阻滞有单次法和连续法两种概念：将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞