膈疝的围术期麻醉管.pptVIP

术前*术后围产期治疗*生产时间剖宫产?BetremieuxP,etal.PrenatDiagn2002;22:988–94ECM0中心肺发育不良:保持适当通气肺动脉高压:首先关注点处理*气管插管轻柔通气不要试图扩张发育不良的肺鼻胃管,动脉内监测,中心静脉导管AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-915正压通气处理*正压通气PIP≦25cmH2O导管前SaO2≧85%PaCO245-55mmHg，pH(7.35)AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-915AmJRespirCritlCareMed2002;166:911-915围产期治疗*可允许性高碳酸血症:“轻柔通气”避免过度通气和气压伤气道峰压30cmH2OHFOV:尚有争议通气DownardCD.WilsonJM.SeminarsinNeonatology.2003;8:215-21.表面活性物质治疗:尚有争议HFOV的适应症:围产期治疗*使用传统呼吸器无效者01肺部间质性肺气肿02气胸03减少体外循环的机会04重度早产儿呼吸窘迫症05二氧化碳(CO2)移除06降低肺部压力伤害07减少慢性肺部疾病08NO吸入围产期治疗*NO吸入选择性肺血管扩张剂100hr肺动脉高压的密月期?PPHN?CharltonAJ,etal.Anaesthesia1991;46:820–823iNOvs100%O2:无差异TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup(NINOS).Pediatrics1997;99:838–45超声监测PVR!.磷酸二酯酶抑制剂sildenafil，dypiridamole围产期治疗推迟手术至术前病情稳定pH7.25，PIP30?cmH2O导管前SpO290%(FiO260%)iNO,HFOV,orECMO最佳手术时间？尚无定论数小时数周：ECMO（病情无法稳定）肺血管阻力稳定，无明显右向左分流PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S282*麻醉处理*吸氧去氮麻醉诱导气道处理监测麻醉维持区域阻滞肺血管痉挛吸氧去氮*建议吸氧至少60s01避免正压通气压力过高胃在胸腔内食管下段括约肌功能不全01诱导剂量麻醉诱导*丙泊酚3～3.5mg/kg氯胺酮1～2mg/kg阿托品0.02mg/kg:防止心动过缓麻醉诱导方法*要求麻醉诱导期平稳，保证充分的供氧不用肌松药清醒插管、浅麻醉+表麻、慢诱导气管插管自主呼吸,新生儿咽喉反射迟钝优点膈肌张力↑→疝孔保持收缩状态→避免更多的内容物疝入胸腔→避免加重呼吸循环功能障碍缺点清醒插管挣扎、哭闹、屏气→氧耗增加，缺氧及迷走刺激时易发生心动过缓，心律失常慢诱导气管插管麻醉深度偏浅→咽喉反射↑→胸腹压力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏骤停用肌松药-快速诱导麻醉诱导方法*关键在于要用低潮气量、低气道压和高呼吸频率快速诱导辅助和控制呼吸环状软骨按压保证了诱导期充分氧合防止大量气体被压入胃肠道→呼吸、循环意外。12气道处理*琥珀胆碱:大剂量2-3mg/kg非去极化肌松药剂量不变,起效较成人快,作用较成人长监测*SpO2右手和一侧足主要监测肺外R-L分流的情况双腔中心静脉导管动脉内监测体温监测中高剂量吗啡类药物?循环功能稳定麻醉维持*Fentanyl(15~25μg/kg)01Fentanyl(25~100μg/kg)02区域阻滞*骶管阻滞吗啡类药物和非去极化肌松药剂量1↓2肺血管痉挛*BP下降!!静脉回流受阻?输液，正性肌力药?肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大01处理吗啡类药物，通气↑，FiO2↑NO吸入术后调整通气参数02麻醉处理小结*保留自主呼吸？VS快速诱导？仔细调控通气和氧合PaCO240mmHgPaO2100mmHg避免N2O吸入!以防肠内胀气抑制应激反应:镇痛药，肌松药，控制呼吸区域阻滞