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冠心病的外科治疗

SurgicalTreatmentofCoronaryHeartDisease白一帆上海长海医院心血管外科医院

概述-冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease,CAD）冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。

概述-冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease,CAD）发达国家居第一位的致死性疾病发展中国家呈现明显的上升趋势发达国家走下坡路、发展中国家走上坡路我国原为低发区、近20年呈现显著升高趋势北方高于南方、西部高于东部男性高于女性，且发病年龄早10年确切病因不清，风险因素包括“三高”和吸烟等20%病人没有经典的风险因素

学习内容问病史、查体-获得临床资料总结病史特点，诊断及鉴别诊断制定合理的诊疗计划冠心病的外科治疗要点

第一部分病史概要

现病史女性，76岁，间断活动后心前区闷痛5年，加重半个月。患者5年前无明显诱因出现心前区闷痛，为压榨样痛，伴心悸、大汗、胸闷，无晕厥，无放射痛，外院就诊，心电图发现：“多导联ST-T改变”，对症治疗后症状缓解后出院。此后上述症状间断出现，每次持续10min~15min，休息或含服硝酸甘油即可缓解。近半月来，上述症状有所加重，每日均有发作，有夜间发作，疼痛性质及缓解方式与前相同。冠状动脉造影提示“冠心病，三支病变”，为进一步手术治疗收入心脏外科。患者自患病以来，无浮肿纳差，无夜间阵发性呼吸困难，精神、食欲、睡眠一般，二便正常。

既往史及家族史高血压病史10年，血压最高160/90mmHg，平时口服洛丁新10mg/日，血压控制在140/80mmHg左右糖尿病史15年，目前应用胰岛素治疗，血糖控制不佳发现血脂增高2年否认肝炎、结核病史，否认脑血管意外病史无食物药物过敏史个人史：生于原籍，无疫区生活史，否认特殊毒物接触史。吸烟40年，20支/天，未戒烟。婚姻生育史：适龄婚育，已闭经。配偶体健，4子，现体健。家族史：否认家族遗传病史及家族成员相似病史。

010203040506体温：36.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90mmHg自动体位，神志清楚，查体合作，口唇无紫绀，皮肤、巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大；颈静脉无怒张，甲状腺无肿大双下肢大隐静脉无曲张，双下肢不肿。双上肢Allen试验阴性腹软，无压痛和反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音无亢进和减弱胸廓对称，无畸形，胸骨强度未见明显改变，双侧呼吸动度对称一致。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音心前区未见隆起，触诊未闻及未闻及心包摩擦音，叩诊心界不大，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音体格检查

辅助检查检查冠状动脉造影：左主干未及明显狭窄；前降支近段90%狭窄，远端血流良好，并可见到至后降支的侧枝循环，对角支近段95%狭窄；回旋支近段80%狭窄；右冠脉中段100%闭塞。心电图：窦性心律，78次/分，陈旧下壁心梗胸部正位片：双肺纹理清晰，心界不大超声心动图：各房室内径未及明显异常，LVEDD:50mm，LVEF：55％腹部B超：脂肪肝，余未及明显异常胸部CT：未见异常

冠脉狭窄

左主干病变

三支病变

弥漫性病变

辅助检查检验血常规、尿常规、大便常规血型血液生化：低密度脂蛋白（LDL-C）3.5mmol/L，总胆固醇（CHO）7.0mmol/L，密度脂蛋白HDL-C1.0mmol/L，甘油三脂（TG）1.9mmol/L，血肌酐250mmol/L凝血功能b型钠尿肽(BNP)乙肝五项、输血三项动脉血气分析

第二部分诊断及鉴别诊断

诊断logo冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛陈旧性下壁心梗窦性心律心功能Ⅱ级(NYHA)高血压病3级（极高危组）2型糖尿病高脂血症脂肪肝

鉴别诊断—急性心肌梗死心绞痛与急性心肌梗死的鉴别诊断临床表现心绞痛急性心肌梗死疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈疼痛时限数分钟几小时硝酸甘油作用疼痛迅速缓解无效诱发因素用力、兴奋、饱食后同心绞痛，但不明显休克无有血压可升高一般会降低气促或肺气肿一般没有经常合并发热无常有发热血沉正常加快心包摩擦音无有时会出现心电图ST段降低，但很快恢复；T波低平或倒置，但很快恢复；QRS波群一般无改变ST段抬高常持续数小时以上；T波呈持久性改变；常有病理性的Q波出现

鉴别诊断—急性主动脉