急性心肌梗死概念新进展.pptVIP

女性79岁AMI冠造：左主干次全闭塞EF10%女84岁无ST抬高型心梗冠造：严重的三支血管病变男性82岁下壁+侧壁AMI冠脉：优势型回旋支95%闭塞、右冠脉中段95%闭塞。EF20%男性47岁胸痛8小时急性下壁+前侧壁+后壁+右室梗塞STavR↓冠脉造影右优势型右冠脉近端堵塞第二天出现左心衰右冠状动脉近端闭塞”左冠状动脉造影医学的进步永久不会停留在一个水平就心肌梗死而言：从确定期提前到进展期，已经把减少心肌梗死死亡率的被动做法提高到减少梗死面积的主动做法进一步：将从减少梗死面积提高到ACS发生后预防梗死预防梗死的意义有两方面：慢性缺血-不稳定心绞痛时期，预防急性缺血事件发生后，迫使其流产，降级到心绞痛因此，心电图的诊断应当从进展期提前到超急性期，这才能将诊断和治疗更加提前。为达到该目的需要寻找和发现心电图更敏感的表现，如:超急性期T波、J波、症状+QTc延长（闭塞20s则可出现）总之，急性心梗的再分期十分重要心肌梗死全过程的心电图改变正常心肌缺血期；心肌损伤期；心肌坏死期；亚急性期；慢性陈旧期其中B、C、D相当于急性期的3个亚期，只是B图中的T波倒置应为超急性期的高尖T波急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABC急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCT波高尖急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCT波高尖ST段抬高急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCT波高尖ST段抬高稳定Q波急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABCQ波T波高尖ST段抬高稳定Q波稳定Q波+T波衍变急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期超急性期（高尖T波）进展期或急性早期（ST段升高）确定期（Q波出现）T波改变超急性期的T波改变出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图特征典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现急性心肌梗死心电图再分期超急性期T波改变的机制T波改变与Q波的关系无超急性期T波改变的原因机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增大有关超急性期T波改变后出现Q波时，出现Q波的导联与T波超急性期改变的导联一致T波改变持续的时间短，未能捕捉到超急性期T波的改变微细而疏漏同时出现ST段抬高掩盖了T波改变急性心梗超急期的其他心电图改变1-J点抬高-J波形成（＞0.1mV;＞20ms，与ST段起始部抬高融合）2-J波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；鉴别诊断超急性期T波改变可以是急性心梗心电图的早期改变，也见于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脉痉挛引起的变异性心绞痛者2、急性早期（进展期）和确定期T波改变及演变超急性期后，少数病例T波恢复正常保持直立而不演变大多数T波逐渐降低，同时升高的ST段成为突出表现，凸面向上抬高的ST段与T波融合形成单向曲线2周左右ST段逐渐恢复到等位线，T波将进一步演变，先演变为先正后负的双向T波，后逐渐倒置。急性心肌梗死心电图再分期亚急性期倒置的T波逐渐加深，T波呈双肢对称，波峰尖锐，称为“冠状T波”1急性心梗一年时，T波可变为直立（约55%）3部分病例的T波将终身低平或倒置5倒置的冠状T波1~2周逐渐变浅，一直变成直立2一年后部分变为直立4T波演变这种差异的机制不清，对患者预后评估的意义也无统一解释6亚急性期T波改变ST段的改变ST段抬高出现的时间：ST段抬高出现在超急性期T波改变出现后，坏死性Q波出前，损伤型ST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。ST段抬高的形态改变：ST段改变的形态常呈斜型向上或弓背向上型，并与直立或升高T波的升肢融合形成类单向动作电位曲线，显著者形成墓碑样改变。急性期ST段的抬高呈多态性ST段抬高的形态十分重要，当ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小ST段抬高的范围与程度：范围：ST段抬高的导联数一般比坏死性Q波记录的范围大。程度：ST段抬高的程度变化大，部分病例可能升高1~2mm，不仔细比较可误为正常。大多数抬高≥5mm以上，此时可掩盖T波的超急性期改变，