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面瘫的临床评估要点及手术策略

【摘要】面神经损伤后患者易出现面部运动功能障碍等症状,严重者可造成面部肌肉瘫痪,

影响患者生活质量。手术是治疗面瘫的重要手段,选择合理的手术方式对于面瘫治疗效果至

关重要。现根据本团队临床经验总结面瘫的临床评估要点及手术策略,旨在规范面瘫的临床

治疗,提高面瘫的诊疗水平。

面瘫是由面神经损伤导致的以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病。手

术是治疗面瘫的重要手段之一,选择合理的手术方式对于面瘫治疗效果至关重要。目前,治疗

面瘫的手术方式多样,如面神经减压术(经乳突、经中颅窝减压等)、面神经—异位神经移位

吻合术(面神经—咬肌神经吻合术、面神经—舌下神经吻合术、跨面神经移植术)、面神经原

位修复术(各部位面神经原位端—端吻合术),带血管神经缔肌肉移植等,而手术方式的选择

要根据面神经损伤部位、损伤原因、疾病阶段等来确定,因此,如何选择合理的手术方式是临

床亟需解决的一个问题。然而,由于面神经走行较长,跨越颅内、颞骨、面部三大区域,面瘫

的外科治疗涉及神经外科、耳鼻喉科、整形外科三个学科;各学科主要治疗相应区域的面瘫,

相互之间存在一定的治疗壁垒,导致目前并没有相对全面的面瘫治疗指南参考。首都医科大

学附属北京天坛医院神经外科学中心周围神经外科专业组近6年来共收治面瘫患者2000余

例,涵盖了所有类型及部位的面瘫,通过采取不同的手术方式,取得良好的术后效果,在面瘫

的治疗方面有比较扎实的临床实践基础。因此,本文以实践经验为基础,将面瘫的临床评估要

点及相应手术方式的选择经验总结成文,希望能给相关专业医生提供指导建议。

一、面瘫的临床评估要点

面神经功能的评估对诊疗方案的选择至关重要[1],临床中最常用的评估及检查包括面

瘫分级量表、神经电生理检查、内听道MRI及颞骨CT检查。

(一)面瘫分级量表

House-BracKmann(H-B)分级法是目前临床应用最广泛的分级系统,也是临床最常用的量

表,具有简便易用的特点,主要用于面瘫的大致评估[2]。此分级法根据面部静态、动态功能

以及继发性损伤的全面评估,将面神经功能分为I~Ⅵ级,并且设定了相应的量化标准,其中,

H-B分级V~Ⅵ级为重度面瘫,常作为手术指征之一。sunnybrooK评分标准则是一种综合性的

评分法[3],由静态对称性、自主运动对称性和联带运动三部分组成,每一评价部分又有各自

的观测项目和评分标准,有学者认为此评分标准在综合性、易行性、准确性、灵敏性、可靠

性和有效性方面优于其他评估方法,是目前评估面神经功能的最佳选择,临床上通常使用此

量表进行面瘫后遗症———联带运动的评估。对于不完全性面瘫患者,笔者团队建议针对性

的行分区域(额区、面区、口唇区等)H-B分级评估,以更准确地对面瘫程度进行定量评估。

(二)神经电生理检查

神经电生理检查不仅可以提供更为准确、客观的面神经功能定量评估,还有助于面神经

疾病的鉴别诊断、治疗方案的决策以及预后评估,是面瘫治疗过程中必不可少的检查项目。

目前,用于评估面神经功能的神经电生理检查技术包括:神经电图(electroneurogram,ENOG)、

肌电图(electromyogram,EMG)、瞬目反射等。

1.ENoG:经皮刺激面神经干,记录并分析健侧与患侧面部肌肉收缩时诱发的复合肌肉动

作电位(compoundmuscleactionpotential,CMAP),即M波;少数脊髓前角(或脑干运动神

经核)运动神经元在受到逆行冲动刺激后产生兴奋,并再次沿着运动轴突顺行传导至靶肌肉

引出的即为F波,其能够反映神经全程的功能状态。F波的测定对判断整个运动神经的传导

功能和判断周围神经病的性质,动态观察神经功能的恢复情况,特别是对神经近端的功能测

定有着重要的临床价值[4]。临床意义:ENoG潜伏期反映了运动神经的传导情况[1],传导速

度严重减慢通常提示髓鞘病变,波幅可反映神经纤维的数量和同步兴奋的程度,波幅降低可

用来判读神经纤维变性的数量[5],从而反应面神经损伤的程度,波幅下降90%是感染性及外

伤性面瘫早期行面神经减压术的重要手术指征之一。对于贝尔面瘫,ENoG于起病后3~14d最

有诊断价值,可每隔3~5d进行复测[6],也可用于后期面瘫恢复的评估。需要注意的是,ENoG

技术上只能测定面神经颅外段的传导情况,不能发现颞骨内的神经传导阻滞,应与瞬目反射

和EMG结合进一步判断面神经的损伤情况[7]。

2.EMG:记录肌肉安静和随意收缩状态下神经—肌肉的电活动。可分为针极肌电