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[医院名称]术前讨论记录

一、基本信息

1.患者姓名：[患者全名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.住院号：[具体住院号]

5.科室：[所在科室]

6.床号：[床号]

7.拟定手术日期：[XXXX年XX月XX日]

二、病情摘要

1.现病史：患者因[主要症状表现及持续时间]入院，自诉于[起始时间]无明显诱因出现[首发症状]，呈[症状性质，如间歇性/持续性、隐痛/剧痛等]，逐渐加重/伴有[伴随症状]，曾于外院/我院行[相关检查或治疗措施，如药物治疗、简单检查结果]，疗效欠佳/为求进一步诊治收入我科。

2.既往史：有[既往疾病史，如高血压病史X年，血压控制在XX/XXmmHg；糖尿病史，空腹及餐后血糖控制情况等，手术外伤史（注明手术名称、时间及恢复情况）、过敏史（药物、食物过敏具体种类）]。

3.体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X/XXmmHg]，神志清楚，精神状态[良好/欠佳]，心肺听诊[具体结果，如双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音]，腹部平软/膨隆，[详细描述腹部压痛、反跳痛、肌紧张部位及程度，肝脾肋下触诊情况，移动性浊音等体征]，四肢活动自如/有[肢体活动受限表现]。

4.辅助检查：

实验室检查：血常规示白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化全套[各项关键指标异常情况，如肝功能ALT、AST数值，肾功能肌酐、尿素氮，电解质钾、钠、氯等]；凝血功能PT、APTT、INR在正常范围/异常数值；肿瘤标志物[相关指标数值，如CEA、CA19-9等，异常升高需说明]。

影像学检查：[部位]CT/MRI提示[详细影像学描述，如肺部占位，位于[具体肺叶及段]，大小约[X]×[X]cm，形态[规则/不规则]，边界清/不清，密度均匀/不均匀，可见[有无毛刺、分叶、钙化等特征]；腹部超声显示肝脏[病变描述，如多发性囊肿，最大直径[X]cm，位于[肝叶部位]等]。

三、术前诊断

1.主要诊断：[完整诊断名称，依据现有资料得出的最可能病因诊断，如左肺癌伴纵隔淋巴结转移；胆囊结石伴胆囊炎急性发作]

2.次要诊断：[其他并存疾病诊断，如高血压病2级（极高危）；2型糖尿病]

四、手术指征

1.患者当前疾病状态严重影响生活质量，[具体症状，如反复胸痛、呼吸困难影响日常活动；胆绞痛频繁发作，保守治疗无效]，且有进一步恶化风险，如[肿瘤有增大、转移趋势；胆囊结石可能引发胆囊穿孔、胆管炎等严重并发症]。

2.依据影像学及相关检查，病变具备手术切除可行性，[肺部肿瘤未侵犯大血管、主支气管等重要结构，可完整切除；胆囊炎症虽重，但周围粘连可在术中分离，结石可通过手术取出]，手术预期可缓解症状、延长生存期或根治疾病。

五、拟施手术名称及方式

1.手术名称：[规范全称，如胸腔镜下左肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫术；腹腔镜胆囊切除术]

2.手术方式：采用[微创/开放]手术方式，于[拟定切口位置，如胸部腋前线第[X]肋间、脐部及剑突下、右肋缘下等]建立操作通道，在[高清胸腔镜/腹腔镜]直视下，精细解剖[手术关键部位及操作要点，如游离肺叶动静脉、支气管，分别结扎切断；分离胆囊三角，辨认胆囊管及胆囊动脉后夹闭离断，完整剥离胆囊]，确保病变完整切除，并妥善处理术中可能遇到的[如出血、脏器损伤等]意外情况，必要时中转[开胸/开腹]手术。

六、手术风险评估

1.麻醉风险：患者年龄及基础疾病增加麻醉难度，诱导期可能出现低血压、心律失常，尤其合并高血压、心脏病史者；术中长时间麻醉维持可能影响心肺功能恢复，术后苏醒延迟、肺部感染、呼吸衰竭风险上升，需密切监测生命体征，精准调控麻醉深度及药物剂量，备好心肺复苏设备及血管活性药物。

2.手术相关风险：

出血：手术部位血管丰富，术中操作易损伤[如肺血管分支、肝脏门脉系统血管]，可能引发大出血，严重时需紧急输血、血管修补甚至改变手术方案，预估出血量在[X]-[X]ml，术前备血[X]单位红细胞悬液、[X]单位血浆。

脏器损伤：临近重要脏器[如胸腔手术可能损伤食管、胸导管；腹部手术易波及胆管、十二指肠等]，轻微损伤可术中即刻修补，若发现不及时可导致术后瘘形成，引发严重感染、腹膜炎，增加住院时间及死亡率，手术操作需谨慎精细，必要时术中胆管造影、胃镜检查协助判断。

感染：手术切口为二类/三类切口，术后切口感染几率约[X]%，与患者自身免疫力、手术时间、出血量相关，需严格无菌操作，预防性使用抗生素，加强术后切口护理，密切观察体温、切口红肿渗液情况，一旦感染及时清创引流。

其他：如肺部手术术后肺不张、胸腔积液，发生率约[X]%，鼓励患