行政强制文书行政强制措施现场笔录式样.doc

行政强制措施现场笔录

行政强制措施种类：

时间：年月日时分至年月日时分

地点：

一、当事人基本情况

□法人□自然人□个体工商户□非法人组织

姓名：性别：职（业）务：

证件号码（类型）：联系电话：

单位（经营场所）名称：

住（地）址：

二、见证人基本情况（可选）

姓名：性别：职（业）务：

证件号码（类型）：联系电话：

单位（经营场所）名称：

住（地）址：

三、告知事项

问：你好！我们是的执法人员、，执法证号分别是，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展实施行政强制措施，并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？

答：□不申请回避。

□申请执法人员姓名回避。理由：。

四、告知采取行政强制措施理由、依据、当事人权利及救济途径

五、陈述、申辩情况

六、现场处理情况

当事人应当逐页签字确认

以下是笔录尾页。

当事人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”

当事人：签名（盖章或捺手指印）、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）

在场人：签名（盖章或捺手指印）、日期

见证人（可选）：签名（盖章或捺手指印）、日期

执法人员：签名、日期签名、日期

记录人：签名、日期