院科两级医疗质量监督管理目标责任书.pdfVIP

XXXX医院

院科两级医疗质量监督管理

目

标

责

任

书

（全院）

院科两级医疗质量监督管理目标责任书

为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两

级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定《xxxx医院

院科两级医疗质量监督管理目标责任书》。医院各科室主任为第一责

任人，认真履职，采取有效措施，确保完成目标任务。具体如下：

一、健全院科两级质管理组织的目标

（一）院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控

科。质控科职责为：

1、在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量

标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量

持续提高。

3、检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，

落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育。对新职工和进修、实习人员进行岗

前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨。及时向委员会及有关院领导

反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规

定的意见。

6、根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议。遇有特殊殊

情况可临时召开，研究问题，总结工作。

7、保存相关的质控记录和会议记录资料。

1

（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高

职称师、护师组成，其职责为:

1、在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性

检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、

操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评挂钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情

况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量

状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。

二、诊疗质量监督管理的目标

（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行

检查监控，发现问题及时改进。

（二）院级监控

1、每月监控每月1次，由医教部、质控科、院感办等科室进

行监控。监控目标主要为病案质量、各种统计指标、院内感染、传染

病报告等对科级监控情况进行汇总、评价同时对住院病历进行抽查及

医疗缺陷进行监控，不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控每季度进行一次由院长对全院医疗质量进行考核

与综合评价，提出处理意见，并对科级监控情况进行评价同时由院病

案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

2

3、环节监控各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

三、诊疗质量监督管理目标的具体措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及

院级监控持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《十八项核心制度》的执行情况。

2、对病历进行环节监控和终末监控落实和检查有关病案各项

制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、病

历管理规定》等。

3、合理用药情况《抗菌素临床应用指导原则》、《抗菌药物的

分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实

情况等。

4、落实和检查