医学讲义-内科主治-第02讲　慢性心力衰竭（二）.pdf

四四、、诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断

（一）诊断心力衰竭程度的判定通常采用美国纽约心脏病学（NYHA）的心功能分级法。

心功能I级日常活动量不受限（无症状）

心功能Ⅱ级一般日常体力活动轻度受限

心功能Ⅲ级一般日常体力活动明显受限，低于一般活动即可引起心衰症状

心功能Ⅳ级不能从事任何体力活动，在休息状态下亦存在心功能不全症状

一不、二轻、三明显、四级不动也困难

（二）鉴别诊断

1.支气管哮喘多见青少年有过敏史；发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。

2.肾性水肿晨起发生，面部水肿，而心源性水肿表现为低垂性，心源性水肿一般不出现颜面水肿。

3.肝硬化腹水伴下肢水肿非心源性肝硬化无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

五五、、治治疗疗

心衰的治疗目标为防止和延缓心衰的发生；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与住院率。

治疗原则：采取综合治疗措施，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。

1.病因治疗

（1）病因治疗

（2）消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗感染治疗。

心律失常特别是心房颤动也是诱发心力衰竭的常见原因，对心室率很快的心房颤动应尽快控制心室率。

2.—般治疗

（1）休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复。心功能改善后应积极心脏康复。

（2）控制钠盐摄入，控制液体入量。

3.药物治疗

（1）利尿剂的应用：对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量维持使用。

◆袢利尿剂：呋塞米。副作用为低血钾。

◆噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）。

◆保钾利尿剂：①螺内酯（安体舒通）；②氨苯蝶啶。

◆副作用：高钾血症。一般与排钾利尿剂联合应用时。

（2）RAAS抑制剂

1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

改善心肌重塑，以达到维护心肌的功能，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。

从心功能尚处于代偿期而无明显症状时，即开始给予ACEI的干预治疗是心力衰竭治疗方面的重要进展。

2）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：当心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。

3）醛固酮受体拮抗剂的应用：对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。

（3）β受体拮抗剂：心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。

心衰情况稳定已无体液潴留后，首先从小量开始。逐渐增加剂量，适量长期维持。

（4）正性肌力药

1）洋地黄类药物——一箭双雕

作用：

①正性肌力作用

②电生理作用

③拮抗迷走神经兴奋作用

适应证：任何有症状的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ级），心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更

好。

洋地黄中毒的表现

最常见：室性期前收缩，多表现为二联律。

特征性表现：快速房性心律失常又伴有传导阻滞。

洋地黄中毒的处理

◆发生洋地黄中毒后应立即停药。

◆对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。

◆电复律一般禁用，因易致心室颤动。

◆有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。

2）非洋地黄类正性肌力药

①多巴胺和多巴酚丁胺：只能短期静脉应用。

②磷酸二酯酶抑制剂：常用制剂为米力农。

（5）扩血管药物：仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合应用，对存在流出道狭窄或瓣膜狭窄的患者应禁用。

4.顽固性心力衰竭

1）强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用。

2）血液滤过或超滤。

3）心脏再同步化治疗：对已接受最佳药物治疗仍有持续存在心衰症状、LVEF≤35%、心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级、窦性

心律时（QRS间期＞120毫秒）的患者可实施心脏再同步化治疗（CRT），安置三腔心脏起搏器使左、右心室恢复同步收缩，

可在短期内改善症状。

4）心脏移植：对不可逆慢性心衰患者大多是病因无法纠正的，心肌情况已至终末状态不可逆转。其唯一的出路是心脏移

植。

5.舒张性心力衰竭的治疗

1）β受体拮抗剂

2）钙通道阻滞剂：主要用于肥厚型心肌病。