医学讲义-内科主治-第02讲　类风湿关节炎.pdf

类类风风湿湿关关节节炎炎

一一、、临临床床表表现现

1.关节表现

（1）关节痛：最早出现，对称性，伴有压痛，反复发作

见近端指间关节、腕部、掌指关节

其次膝、趾、肘、肩、踝、颞颌关节等

（2）关节肿胀

（3）晨僵：持续达1h以上

（4）关节畸形：出现于病程中晚期，手指尺侧偏斜、天鹅颈

（5）关节功能障碍

Ⅰ级：正进行各种工作和日生活活动

Ⅱ级：正进行各种日生活活动和某些特定工作

Ⅲ级：正进行各种日生活活动，不能胜任工作

Ⅳ级：各种日生活和工作活动均受限

2.关节外表现

（1）类风湿结节：较见，关节伸面、受压或摩擦处多见

（2）小血管炎

（3）肺部病变：肺间质病变、胸腔积液

（4）心脏病变：心包受累最见

（5）胃肠道：上腹不适、胃痛、恶心、食欲减退

多由抗风湿药物引起

（6）神经系统：压迫症状

（7）血液系统：贫血，血小板增多

（8）干燥综合征

（9）其他：肾淀粉样变、肝酶升高、前葡萄膜炎等

二二、、实实验验室室检检查查

1.规检查：轻中度贫血、血小板增多，血沉增快

C反应蛋白升高

2.特殊检查

（1）类风湿因子：60～70%患者阳性，提示疾病活动

（2）抗CCP抗体

（3）关节滑液：白细胞增多提示存在炎症反应

（4）关节X线：初诊至少应摄手指及腕关节X片

Ⅰ期关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松

Ⅱ期关节间隙变窄

Ⅲ期关节面出现虫蚀样改变

Ⅳ期可见关节脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直

三三、、诊诊断断标标准准和和鉴鉴别别

1.诊断≥6分上可确诊

关节受累：1个中大关节0分2～10个中大关节1分

1～3小关节2分4～10个小关节3分

超过10个关节，至少一个为小关节5分

血清学：RF或抗CCP均阴性0分至少一项低滴度阳性2分

至少一项高滴度阳性3分

持续时间：﹤6周0分≥6周1分

急性期反应物：CRP或ESR均正0分

CRP或ESR增高1分

2.鉴别诊断

（1）强直性脊柱炎

（2）银屑病关节炎

（3）骨关节炎

（4）系统性红斑狼疮

四四、、特特殊殊类类型型

1.成人Still病

少见，多发于30～40岁以上女性

类风湿因子和抗核抗体多为阴性

初步标准诊断：符合5项（包括2项主要标准）即可诊断

（1）主要标准：发热，关节痛

典型皮疹（全身橙红色皮疹），白细胞增多

（2）次要标准：咽痛，淋巴结痛，脾大，肝功能下降

类风湿因子阴性

2.Felty综合征

R患者伴脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少

3.回纹型风湿症

关节疼痛每次发作持续几小时至几天

发作只累及一个关节，影像学检查无骨骼和软骨的侵蚀

4.RS3PE

多为70岁以上，起病急，累及几乎所有的外周关节

在1年内完全缓解，关节无影像学侵蚀表现

五五、、治治疗疗

1.药物分类：①改善症状：非甾体抗炎药，糖皮质激素

②改变病情药（DMRDs）

（1）NSIDs：用布洛芬、萘普生、双氯芬酸

（2）糖皮质激素：适用于关节外症状者

或有明显关节肿痛而NSID治疗效果差

（3）DMRDs：甲氨蝶呤

2.用药原则

（1）个体化

（2）NSIDs和DMRDs同时应用

（3）DMRDs起效在4～6周后，不宜过早判断药物疗效

（4）病程已久或病情进展明显者宜同时用≥2种以上DMRDs

（5）根据病情变化动态调整药物，监测不良反应

女性，60岁，双腕、手近端指间关节、掌指关节肿痛半年余，双膝关节伸面有皮下结节，最有诊断价值的辅助检查是

.HL-B27

B.类风湿因子测定和双手X线检查

C.ESR

D.腹部B超

E.血抗核抗体（N）检查

『正确答案』B

小结：R

临床表现

实验室检查