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管饲饮食并发症的风险防范及应急预案

对于病情危重、存在消化道功能障碍、不能经口进食的患者，为保证营养素的摄取、消化和吸收，维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，调控免疫、内分泌等功能，临床上常根据患者的不同情况采用不同的特殊饮食护理，包括肠内营养和肠外营养。肠内营养是采用口服或管饲等方式经胃肠道提供能量及营养素的支持方式。根据所提供营养食品的不同，可以分为要素饮食和非要素饮食等。管饲是将导管插入胃肠道，给患者提供必需的食物、营养液、水及药物的方法，是临床中提供或补充营养液的极为重要的方法之一。由于保留时间较长、操作者技术水平等原因，可能发生一些并发症，如腹泻、反流、误吸、胃潴留等，现将管饲并发症的风险防范及应急预案一一叙述。

（一）腹泻

1.发生原因

（1）鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。

（2）流质内含脂肪过多引起脂肪性腹泻。

（3）灌注的速度太快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。

（4）鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原则，食物被细菌污染，导致胃肠道感染。

2.临床表现

患者大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进。

3.防范措施及应急处理

（1）评估患者的体液和电解质状态，每4～8小时评估患者肠鸣音；确保营养液不被污染，将鼻饲液温度控制在38～40℃，鼻饲液24小时内必须用完，以免营养液被污染而发生腹泻。

（2）用小剂量持续管饲，能够促进肠道分泌分泌型免疫球蛋白增强胃肠道的免疫功能，减少感染、腹泻的发生。用胃肠泵控制速度和用加温器调节营养液温度，速度均缓慢、恒定，营养液可以有效地被胃肠道黏膜吸收，不容易引起腹泻。

（3）认真询问患者的饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，原来胃肠道功能差或者从未饮用过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。

（4）菌群失调者，可口服乳酸菌制剂，有肠道真菌感染者，遵医嘱给予抗真菌药物。严重腹泻无法控制时，可暂停喂食。

（5）腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干燥，用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂。

（二）胃食管反流、误吸

胃食管反流是胃内容物经贲门、食管、口腔流出的现象，为最危险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至室息。

1.发生原因

（1）体弱、年老或有意识障碍的患者反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。管饲喂养的早产儿易发生胃食管反流；早产儿胃容量小，不同体重的早产儿胃容量有明显差异，奶量增加过快或奶液注入速度过快常易发生喂养不耐受；早产儿由于胃呈水平位，常因体位问题导致呕吐反流。

（2）患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引起反流。

（3）吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管及肺内，引起呛咳及吸入性肺炎。

（4）气管切开患者气管套管气囊打气不足容易发生反流误吸。

（5）胃管插入长度不够；留置过程管道意外反折引起反流。

（6）食管痿也会引起反流误吸。胃内容物容量增加或者酸性增高的情况下，则易于发生误吸问题，同时，分泌物误吸进入气道，也是留置胃管患者误吸的常见原因。

2.临床表现

在鼻饲过程中，患者出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高、咳嗽，肺部可闻及湿啰音和水泡音。胸片显示有渗出性病灶或肺不张。

3.防范措施及应急处理

（1）选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速低速。有学者报道，置管深度在常规插入长度的基础上延长8～10cm，能保证胃管最末侧孔在胃内，可减少由于胃管最末侧孔在食管而引起的呛咳、食物反流、误吸。

（2）对于早产儿为减少胃食管反流，在仰卧或俯卧位时均给予抬高床头20°～30°。在变换体位前给予腹部抚触5分钟，以脐为中心由内向外顺时针方向均匀、柔和进行抚触按摩。喂养时采用重力缓慢注入，注射器高度为15～20cm，同时在喂养前后给予非营养吸吮各5分钟。每次注奶前回抽胃液，观察胃残留情况，若胃残留奶量＜上次奶量的1/4则全量喂养，若残留量为上次奶量的1/4～1/2，则将残留奶量回注，将奶量补至预计量，若残留量大于上一次奶量的1/2或胃残留为胆汁样或咖啡样时停喂1次。

（3）昏迷患者翻身应在管饲前进行，以免因受机械刺激而引起反流。对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流。对于清醒的患者，指导其进行吞咽和摄食功能训练，因此时患者尚未忘记自己的吞咽动作，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩，及早进行此康复训练，能有效地提高咽下肌反射的灵活性，防止误吸。

（4）规范鼻饲操作方法，防止反流误吸：

①每次鼻饲量不超过200mL，间隔时间＞2小时；鼻饲液温度应保持在38～40℃，避免过冷或过热；每次鼻饲前应证实胃管在胃内且通畅，鼻饲完毕后注入少量温开水。

②注意胃管长度。做好标记，妥善固定，每次注入饮食前观察胃管刻度，确定无误后再注入流质饮食。

③采取合适的体