伤口评估及记录.ppt

伤口评估及记录一、评估（一）一般资料（二）全身评估（三）局部评估二、记录（一）一般资料：包括:姓名致伤原因性别部位年龄伤口持续时间伤口类型初诊日期伤口名称01全身评估：02年龄03潜在性疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性04疾病等。05血液循环系统功06营养状况07肥胖08感觉性或运动性障碍性疾病09睡眠及心理状态10全身用药情况（三）、局部评估1、创面的类型以及其所处的愈合阶段2、创面的大小、深度以及组织丢失量的估计3、创面局部临床表现4、伤口组织损害程度5、伤口周围皮肤状况6、局部感染体征7、创面的解剖部位8、疼痛（一）、局部评估1、创面类型和愈合阶段：1）、创面类型：以愈合时间/受伤原因/生理结构/愈合类型/愈合过程/颜色分2）、愈合阶段：第一阶段：炎症期表现为局部红、肿、热、痛，需清创。此期会持续1-5天；若感染或有坏死组织存在，则此期延长，会使伤口愈合延迟。在对抗感染的过程中，巨噬细胞和嗜中性白细胞大量死亡即成为伤口渗液或脓液。第二阶段：修复期（肉芽组织形成，上皮再生）当伤口清创后，首先是肉芽组织、血管及胶原蛋白的出现，其次是伤口表面被增生的上皮覆盖，最好是伤口缩合，这些可能同时发生，表现为肉眼可见鲜红色的肉芽组织生长，血液丰富。第三阶段：成熟期由于伤口创面已有完整的血管网供应，肉芽组织由鲜红色变为淡红色及淡粉色，最好与周围皮肤类似着色，此时不规则排列的胶原蛋白也由新合成的排列规则的弹性胶原蛋白取代。表现为肉眼可见伤口瘢痕性收缩、变淡。伤口测量：伤口的长、宽、深和坑洞（结痂伤口需先去除上面结痂，才能测得深度）二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽三维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。窦道、瘘管、潜行/坑道的描述——时钟法窦道：是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道或盲端。瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。潜行/坑道：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。渗出液的评估：量：少量——5ml/24小时中量——5-10ml/24小时多量——10ml/小时衡量敷料的干、湿作记录色：浆液——干稻草的色泽浆液血液混合性——红色或粉红色脓液——黄色、褐色、绿色气味：伤口感染所产生的恶臭味除去不透气敷料时会有气味创面局部临床表现：01伤口基底组织颜色：红、黄、黑02坏死组织量与肉芽组织的生长情况03渗出物的特点与多少04伤口周围皮肤：a、颜色、温度05皮肤是否完整或是开放06皮肤干燥、浸润或是有水肿及07皮肤发红、水疱08异物：环境异物，如灰尘09辅料纤维或者手术缝线105、伤口组织损害程度：第一期伤口：皮肤完整、血管受损、出现指压不变白的红印第二期伤口：皮肤破损、但未超过真皮、可出现水泡。第三期伤口：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出现坏死组织和凹洞。第四期伤口：深至筋膜、肌肉和骨头，伤口穿透皮下组织，有广泛的坏死，有坏死组织或黑痂。