神经源性膀胱诊疗指南解读(共62张课件).pptxVIP

神经源性膀胱诊疗指南解读;下尿道解剖;尿道括约肌;排尿反射;下尿道神经支配;副交感神经;交感神经;躯体神经;中枢性排尿反射;中枢排尿反射;基本概念;一.病因;

（1）糖尿病

糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率。机理尚不清楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致。

（2）盆腔手术

继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变。;2.神经脱髓鞘病变（MS）;3.老年性痴呆;4.基底节病变;5.脑血管病变;6.额叶脑肿瘤;7.脊髓损伤;8.椎间盘疾病;外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。

男性患者可采用经尿道括约肌切断术;

DSD可以导致功能性尿道梗阻、尿流率减低、排尿困难、残余尿量增加，甚至丧失自主排尿能力，乃至尿潴留。

（1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内；

肾功能检查(高度推荐)：通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况，为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。

DSD包括逼尿肌-膀胱颈协同失调（DBND）和逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）。

神经脱髓鞘病变（MS）

机理尚不清楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致。

充盈期膀胱压力容积测定(高度推荐)：可以评估充盈期膀胱感觉、膀胱压力-容积关系、逼尿肌稳定性、膀胱顺应性、最大膀胱测压容积等指标，同时要记录膀胱充盈过程中是否伴随尿急、疼痛、漏尿、自主神经反射亢进等异常现象。

脊髓是控制逼尿肌??尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。

300-400ml时，膀胱内压明显升高；

同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异。

逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。

功能性内括约肌和解剖学外括约肌。

此项检查具有无创性和可重复性。;总结病因有以下几个方面：;（二）病理生理;1.脑桥上损伤;2.脊髓损伤;3.外周神经病变;分类;ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：;ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：;ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：;ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：;ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：;ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两部分描述：;推荐意见;三.神经源性膀胱的诊断;（一）病史(高度推荐);（二）症状(高度推荐);（三）体格检查(高度推荐);;（1）感觉和运动功能检查：;（2）会阴部/鞍区及肛诊检查：(高度推荐);;神经反射检查;肛门反射;马尾神经;（四）实验室检查(高度推荐);（五）影像学检查;;（六）尿动力学检查及相关电生理检查;具体检查项目;具体检查项目;具体检查项目;四．神经源性膀胱的治疗;逼尿肌过度活动的治疗;尿道括约肌过度活动;逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。

阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。

(4)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。

这提示多发脑梗塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。

尿动力学检查中的EMG一般采用募集电位肌电图，通常使用肛门括约肌贴片电极记录EMG，反映整块肌肉的收缩和舒张状态。

反之，如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失则确定为完全性脊髓损伤。

外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。

抗胆碱药物（奥昔布宁、托特罗定、丙哌维林和曲司氯铵）

下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。

多数腰椎间盘突出症为L4～L5、L5～S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部