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妊娠中晚期出血的临床思路;目标
明确在中晚期发生阴道出血主要原
因
根据诊断确定特异性的治疗方案;;;;;;;;临床检查
在怀疑前置胎盘时，需超声检查对胎盘进行定位以明确诊断，很少需通过临床检查进行诊断。;前置胎盘的治疗：
控制出血，延长分娩孕周，是改善母胎预后的关键性治疗目标
无活跃出血
期待治疗
禁性生活及指诊;;期待治疗终止妊娠的指征：选择终止妊娠时机应考虑母胎双方预后，在保证孕妇安全的前提下延长分娩孕周，提高围产儿成活率，减少早产儿并发症。
严重出血危及孕妇生命安全，不论孕周大
小，立即终止妊娠
妊娠晚期，反复多次少量阴道出血，与患者
和家属充分沟通孕34-35周可考虑终止妊娠
完全性前置胎盘，无妊娠期出血或仅少量阴
道出血且无其他病理因素，可在妊娠36中终
止妊娠。;;;;;;;胎盘早剥的病史
出血早、中期妊娠阴道出血与
胎盘早剥密切相关，特别是妊娠
中晚期都出现阴道出血是胎盘早
剥的预测指标，但如仅早期出现
过阴道出血并不能作为胎盘早剥
的预测指标。;创伤可在腹部钝伤后发生，在
没有直接创伤的情况下发生快速
的减速
其它危险因素（譬如：高血压）
胎膜破裂;胎盘早剥的临床表现与体征：
胎盘早剥的诊断主要是以病史、症状及体征为依据，最常见的典型症状是伴有腹痛的阴道流血。80%有不同程度的阴道流血。;典型症状疼痛
从轻度的痉挛性疼痛到重度的
疼痛
后背痛：考虑后壁的剥离;胎盘早剥的出血可能并不反应
出失血量，需与出血量略多的见
红相鉴别
外出血
血性羊水
胎盘后的血块20%是隐性的;体格检查
循环不稳定的状态
轻度的心动过速常见
休克的症状和体征说明失血
量大于30%;;超声检查
早剥是一临床诊断！超声检查阴性不能排除胎盘早剥。应用超声检查主要是除外前置胎盘。
孕妇中晚期超声检查发现绒毛下出血，预示其后胎盘早剥风险增加。
;胎盘血肿在超声下呈不同的表现
底脱膜血肿
胎盘内血肿
边缘蜕膜血肿
羊膜下血肿;实验室检查
全血细胞计数
血型和Rh因子
凝血功能检测＋“凝集试验”
如果有必要，行先兆子痫的
实验室检查;Sher氏分类……胎盘早剥
I度：轻度，通常是在分娩时发现有胎盘后的血块才确诊
Ⅱ度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活
Ⅲ度：胎儿死亡
Ⅲa：没有凝血功能障碍（2/3）
Ⅲb：有凝血功能障碍（1/3）;治疗尽管小部分胎盘剥离的血流动力学稳定患者和孕周较早的胎儿可能通过保守治疗获得成功，一般对胎儿成活（Ⅱ度）和胎儿死亡（Ⅲ度）的患者均应快速结束分娩。;;;;;;前置血管
前置血管可分两型：Ⅰ型
Ⅱ型
最为罕见的出血原因
与胎膜破裂同时出现
失血来自胎儿，胎儿的死亡率达
75-100％;产前诊断
羊膜镜
彩色多普勒超声
在阴道检查时可触及血管;;胎盘边缘血窦破裂
通常发生在妊娠30周后，多见于轮廓胎盘。缺乏特异性的诊断方法，诊断主要通过排除其他原因所致的阴道出血;;小结
中晚孕期的出血是最常见的妊娠并发症
了解中晚孕期出血的常见原因为诊断提供临床思路，并根据诊断制定个体化治疗方案;谢谢
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