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肝胆胰外科微创技术在肝胆胰系统疾病中的应用技术

一、微创技术在肝疾病中的应用与护理

1.概述原发性肝癌的手术治疗，多数诊疗中心仍以开放性手术治疗为主，特别是对于半肝切除及较大肝肿瘤切除时，而腹腔镜肝切除主要集中在大的诊疗中心。自1991年首次报道腹腔镜肝切除以来，腹腔镜在肝肿瘤切除中的应用发展迅速，已经取得良好效果。

在2002年Giulianotti教授完成了第一例的机器人肝切除手术，开始了机器人肝外科手术的新时代。机器人手术的出现，弥补了腹腔镜肝切除中器械的灵活度受限、操作精细度不足等缺点。在国内，机器人肝切除发展相对缓慢，可能与两方面因素有关：一方面，机器人高昂的费用，相对常规手术，费用明显增加；另一方面，常规腹腔镜肝切除已经达到良好效果，腹腔镜下肝叶切除、半肝切除等在手术时间、出血量、预后等方面，有着与达芬奇机器人手术同等的疗效。个别腹腔镜肝切除甚至明显优于机器人肝切除技术，如腹腔镜下模式化肝左外叶切除，报道的最短手术时间为20min，且可以实现零出血情况。

2011年，Giulianotti等采用达芬奇机器人完成了世界首例活体右肝移植术，意大利更是于2012年完成全球首次达芬奇机器人部分肝移植手术。而我国复旦大学附属中山医院樊嘉教授团队，于2014年完成亚洲首例达芬奇手术机器人辅助下成人-幼儿肝移植术。机器人在肝外科手术领域推动了肝移植外科向微创化方向的进展。

2.适应证

（1）肿瘤位于单独的肝段内或相邻两个肝段内，不累及其他肝段。

（2）肿瘤未侵犯第一和第二肝门，未侵犯主要肝静脉及门静脉。

（3）患者肝功能要求Child-Pugh分级在B级以上，其他脏器无严重器质性病变，剩余肝能够满足患者的生理需要。

（4）无上腹部复杂手术史，无腹水、黄疸，无严重肝硬化及门静脉高压症。

（5）肝脏肿瘤无远处转移，且包膜完整性好，边界清楚。

3.禁忌证

（1）肿瘤侵犯第一肝门、下腔静脉或肝静脉根部，显露困难，不易控制出血。

（2）肿瘤合并肝内或远处转移、门静脉瘤栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清。

（3）有上腹部复杂手术史，腹腔粘连严重。

（4）严重肝硬化、腹水、黄疸，门静脉高压者为相对禁忌证。

（5）肝功能分级Child-PughC级，或合并其他重要脏器功能不全。

（6）肝脏病变影响第一和第二肝门显露和分离。

（7）全身状况较差，难以承受较大手术和麻醉。

4.常见并发症的护理

（1）腹腔内出血：密切观察患者神志、意识、生命体征的变化及腹腔引流情况。若腹腔引流管持续或短时间内血性液体增多，颜色鲜红，应警惕腹腔内出血。需注意的是，并非所有腹腔内出血时腹腔引流管都能引流出鲜血性液，有时由于引流管被血凝块堵塞，血液潴留在腹腔内未引流出，患者出现烦躁或神志淡漠、四肢湿冷、血压进行性下降、心率增快（或120/min）、脉搏细速等失血性休克表现，应考虑腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱输注凝血酶原复合物、凝血因子、全血或血浆。若经输血、输液，患者血压、脉搏仍不稳定，应做好再次手术止血的准备。

（2）肝衰竭：行半肝以上切除术者，以及原发性肝癌合并严重肝硬化、门静脉高压患者，行肝切除后易发生肝衰竭。患者主要表现为大量腹水、氨基转移酶升高、凝血机制障碍、黄疸，甚至出现肝性脑病。一旦出现肝衰竭，应积极进行肝支持治疗，如医嘱输注人血白蛋白、合理使用护肝药物等。

（3）膈下积液及脓肿：多发生在术后1周左右，若患者术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续上升，同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多、中性粒细胞达90%以上等表现时，应疑有膈下积液或膈下脓肿。若已形成膈下脓肿，协助医师行超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和引流护理。遵医嘱合理使用抗生素，加强营养支持。

（4）胆漏：严密观察患者切口和引流管的情况，及时发现胆漏。若切口敷料有胆汁样液体渗出或引流管引流出胆汁样液体，方可考虑胆漏。一旦发生胆漏，应保持引流通畅，早期进行充分的引流，胆漏通常会自行停止，不会引起严重后果。密切观察患者腹部体征及体温，若患者出现发热、腹痛和腹膜刺激征，应高度怀疑弥漫性胆汁性腹膜炎。

（5）肺部并发症：告知患者术前戒烟。术后给予充分镇痛，术后第一天开始指导患者深呼吸、咳嗽、咳痰，保持气道通畅。合并肺部感染高危因素（高龄、长期吸烟、合并慢性肺部疾病等）或痰多、痰液黏稠的患者，遵医嘱给予呼吸训练、雾化吸入和振动排痰。

（6）静脉血栓栓塞症：卧床期间宜适当抬高下肢，指导患者进行踝泵运动，或使用间歇式压力充气泵以预防深静脉血栓形成。若病情允许，鼓励患者早期下床活动。对血栓形成高危患者，可使用低分子量肝素抗凝治疗，抗凝治疗期间定期监测凝血功能，观察患者有无出血倾向。若患者出现下肢肿胀、疼痛，及时告知医师，下肢血管超声可明确诊断。

（7）腹腔感染：