农村医疗救助项目的管理成本与效率.docx

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农村医疗救助项目的管理成本与效率1

朱玲

内容提要：农村医疗救助项目资金流程复杂，救助实施过程涉及众多政府职能部门、医疗服务机构、村庄自治组织、农户和个人。这些利益相关者之间协调难度大，项目运行成本高。本文用案例分析表明，由于管理制度设计精密，救助基金总量不足，管理经费欠缺，各方参与机构自行设法分散成本。这就不免使制度在实践中变形，甚至带来项目效率降低的后果。因此，中央和省级政府有必要重点加大对贫困县医疗救助专项资金的转移支付。同时，鼓励基层管理机构探索简便易行的制度。并且，对这一公共开支项目展开追踪监测。

关键词：农村医疗救助管理效率

当前，我国实施医疗救助项目使用的资金无论是来自国外发展组织，还是来自中央和地方政府,都是以财政转移的形式拨付基金管理机构，通过报销或减免部分医药费、以及代缴合作医疗入保费等形式，最终使救助对象受益。整个项目实属公共开支，其资源分配过程不但包括资金流经的财政、金融、民政2和卫生行政部门，而且涉及提供卫生服务的多层医疗机构。此外，还有乡镇政府、村委会和村民参与救助对象资格的认定，并有县及县以上政府和项目管理机构的督导检查。此间发生的管理成本数额至今少有系统而又明晰的统计。这一方面极有可能是由于制度新生，尚未进入常规管理状态。另一方面，也许是决策机构低估了医疗救济制度实施的复杂性，误以为这只不过是增加特困救济数额的事情，现有行政系统并未满负荷运行，追加些工作量并无大碍。事实上，明晰管理成本的意义首先在于，这是项目预算不可或缺的部分。倘若项目管理资金不足，既可能导致其它资金被挪用；又可能造成管理粗糙，以至于降低整个项目的运行效率。其次，明晰管理成本实为项目监测之必需，它有助于发现低效的管理环节，排除不

12004年，中国社会科学院经济研究所课题组受卫生部国外贷款办公室委托，对世界银行在华贷款卫生Ⅷ项目（即“加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目”）执行过程中实施医疗救助的效果，加以评估。本文乃项目评估报告中的一篇。课题组在研究期间，受到贷款办和各级管理机构的大力帮助，还得到调研地区村委会、村民小组和农户的友好配合。其中有关苏州地区的对照案例，来自加拿大国际发展研究中心和福特基金会资助本课题组的健康扶贫政策研究。金成武协助搜寻文献和制作表格，在此一并致谢。

2卫生Ⅷ项目中的医疗救助资金不经过民政机构。中国政府完全利用国内资源在农村贫困地区推行的医疗救助制度，项目资金由民政部门管理。

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必要的管理程序，提高项目运行的合理化程度，从而节约财政资源，增强医疗救助资金使用的有效性。再次，即使管理预算是充分的，以救助资金及时抵达预定受益对象（即目标人群）作为尺度来衡量，项目实施中也可能出现因资金滥用或实际受益群体偏离目标人群而带来的“资源渗漏”，或出现因行政系统低效率以及资金被挪用而产生的时间拖延。资源渗漏和资源传递时间拖延，在我国和其它发展中国家的财政转移项目中也不鲜见。因此，追踪资金流程，观察资金传递成本和目标人群瞄准状况，也是保证救助对象权益和提高救助项目效率的一个有效工具。正因为缺少有关医疗救助项目管理成本的观察数据，本文只是从重点文献中引申出需要研究的问题，并利用中国社会科学院经济研究所课题组获得的案例调查信息3，讨论观察到的一些现象，以便为今后的专题研究积累思想材料。

1.项目管理中的两难问题

若要讨论医疗救助项目管理成本的高低，只有将其与项目运行效率联系起来考察才有意义。如何测量项目的运行效率呢？世界银行自2000年始在非洲国家开展的年度公共开支追踪监测，（PublicExpenditureTrackingSurvey，简称PETS），提供了可资借鉴的指标和方法。监测的开支项目，是项目国的常用药物分配、初等学校教学材料和学生的学费补贴。设定的关键监测指标只有2个，第一，从学费补贴、教学材料和药物自国家教育部和卫生部分配出来始，到援助对象收到这些资源为止，在资源流经的每一个环节上，比预定计划时间拖延了多少天（timedelays）；第二，国家教育部和卫生部最初拨付的资源最终有多少抵达援助对象手中，换句话说，有多少资源在财政转移流程中渗漏或偏离（transferdiscrepancies）。

监测结果往往有振聋发聩的警示作用。以塞拉利昂（SierraLeone）为例，世行PETS专家组和该国财政部对其2002年度公共开支项目的追踪监测表明，中央政府拨出98080万里拉的学费补贴，学校总共只收到了其中的45.1%；拨出价值21亿里拉的教学材料，学校总共收到了其中的71.4%。前一项资源到位的时间比计划期限拖延了236-417天，后一项拖延的时间在1