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医疗护理安全与质量控制制度

医疗护理安全与质量控制制度

一、目的

为加强医院医疗护理安全管理，提高医疗护理质量，保障患者的医疗安全和合法权益，提升医院整体服务水平，依据相关法律法规、行业标准，结合医院实际情况，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有涉及医疗护理服务的部门、科室及人员。

三、制定依据

1.《中华人民共和国执业医师法》

2.《医疗机构管理条例》

3.《护士条例》

4.《医疗事故处理条例》

5.国家卫生健康委相关医疗护理质量控制标准及规范

6.医疗行业最佳实践案例

四、具体内容

（一）组织与职责

1.成立医疗护理安全与质量控制委员会，由医院领导、各临床科室主任、护士长及相关职能部门负责人组成。委员会负责全面领导和协调医院医疗护理安全与质量控制工作，制定和修订相关制度、标准和计划，定期召开会议，分析评估医疗护理质量状况，研究解决重大问题。

2.各科室设立医疗护理质量控制小组，由科室主任、护士长担任组长，成员包括科室业务骨干。小组负责落实医院质量控制要求，制定本科室质量控制计划并组织实施，定期开展质量检查、分析和整改工作，及时向医院质量控制委员会汇报本科室质量情况。

（二）医疗安全管理

1.医疗风险评估与防范

建立医疗风险评估机制，对新开展的手术、新技术、新项目以及高风险诊疗操作等进行风险评估，制定相应的防范措施和应急预案。

定期对全院医务人员进行医疗风险防范培训，提高风险意识和应对能力。

2.医疗核心制度执行

严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度，确保医疗工作的连续性、准确性和安全性。

职能部门定期对各科室医疗核心制度执行情况进行检查和考核，对发现的问题及时督促整改。

3.患者安全目标管理

按照国家卫生健康委制定的患者安全目标，结合医院实际情况，制定并落实具体的实施方案。重点关注手术安全核查、临床“危急值”管理、防跌倒/坠床、防压疮、合理用药、医院感染防控等方面的工作，采取有效措施，降低患者安全风险。

定期对患者安全目标完成情况进行总结和分析，不断改进工作流程和方法。

（三）护理安全管理

1.护理风险评估与预警

建立护理风险评估制度，对患者入院时及住院期间进行全面的护理风险评估，包括跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、自杀等风险因素，根据评估结果采取相应的预防措施，并进行动态监测和调整。

设立护理风险预警指标，对潜在的护理安全隐患及时发出预警，组织相关人员进行分析和处理，避免不良事件的发生。

2.护理质量管理

制定并执行护理质量标准和考核细则，涵盖基础护理、专科护理、护理文书书写、护理操作技能、病房管理等方面。定期开展护理质量检查，采取科室自查、护理部抽查、专项检查等多种形式，对护理质量进行评价和反馈。

加强护理人员培训，提高护理人员业务素质和专业技能，确保护理工作质量和安全。定期组织护理业务学习、护理查房、护理技能培训与考核等活动。

3.护理人员应急能力培训

制定护理应急预案，包括常见突发事件（如火灾、地震、突发公共卫生事件等）和急危重症患者抢救的应急处理流程。定期组织护理人员进行应急演练，提高应急反应能力和协同配合能力。

（四）医疗护理质量控制

1.质量控制指标设定

根据国家相关标准和医院实际情况，设定科学合理的医疗护理质量控制指标，如住院患者手术部位感染率、医院感染发病率、护理差错事故发生率、病历甲级率、患者满意度等。定期对这些指标进行监测、分析和评价，以反映医疗护理质量状况。

2.质量检查与反馈

采取定期检查与不定期抽查相结合、全面检查与专项检查相结合的方式，对医疗护理质量进行监督检查。检查结果及时反馈给相关科室和人员，指出存在的问题，提出整改意见和建议。

建立质量问题追踪机制，对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。

3.持续质量改进

各科室针对质量检查中发现的问题，运用质量管理工具（如PDCA循环、鱼骨图、检查表等）进行原因分析，制定切实可行的改进措施，并组织实施。定期对改进效果进行评价，总结经验教训，不断优化工作流程和质量标准，实现医疗护理质量的持续改进。

（五）不良事件报告与处理

1.不良事件定义与分类

明确医疗护理不良事件的定义，包括医疗事故、医疗差错、护理差错、输血不良反应、药品不良反应、医院感染爆发、跌倒/坠床、压疮等各类影响患者安全和医疗护理质量的事件。根据事件的严重程度进行分类分级，以便采取相应的处理措施。

2.报告制度与流程

建立医疗护理不良事件主动报告制度，鼓励医务人员及时报告不良事件。发生不良事件后，当事人或发现者应立即采取措施，避免损害扩大，并在规定时间内填写《医疗护理不良事件报告表》，上报科室负