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肝胆胰外科肝脓肿患者的护理

常见的肝脓肿（liverabscess）有细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess，PLA）与阿米巴肝

脓肿（amebicliverabscess，ALA）两种。

（一）细菌性肝脓肿

1.疾病概况PLA是指化脓性细菌等病原体感染在肝内部形成脓肿，脓肿通常会导致周围组织出现炎症反应，从而造成腹部疼痛和肿胀，严重者可导致全身炎症反应综合征而致命。PLA是以化脓性细菌为病原体的肝脏占位性感染性病变，多见于肝病、胆管疾病、糖尿病患者，以及经历过创伤性手术的患者。

2.病因病理PLA的致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。单发的肝脓肿容积有时可以很大，多发肝脓肿的直径则可为数毫米至数厘米，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。

全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌可侵入肝，如患者抵抗力弱，可发生肝脓肿。有基础性疾病，特别是糖尿病患者，是PLA的高发人群。细菌可经下列途径侵入肝。

（1）胆管：良性或恶性病变导致胆管梗阻并发生化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起PLA的主要原因。

（2）门静脉：如坏疽性阑尾炎、胃肠道憩室炎等，细菌可突破肠道屏障经门静脉入肝。

（3）肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎等，当并发菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝毗邻器官或组织存在的感染病灶；细菌可循淋巴系统侵入或直接扩散感染至肝；开放性肝损伤时细菌可直接经伤口侵入肝引起感染，形成脓肿。

（4）其他：肝其他疾病的有创性治疗方法，如经肝动脉化疗栓塞、消融等肿瘤治疗措施也可能导致肝脓肿。还有一些肝脓肿的病因难以确定，称为隐源性感染。

3.临床表现PLA的典型症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39～40℃，伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，增大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅的部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋区呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现红肿。严重时或并发胆管梗阻者可出现黄疸。肝右叶脓肿可穿破肝包膜形成膈下脓肿，也可突破入右侧胸腔，左叶脓肿则偶可穿入心包。脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。少数情况下，肝脓肿可穿破血管和胆管壁，引起大量出血并从胆管排出，临床表现为上消化道出血。

4.辅助检查

（1）实验室检查：通常白细胞计数和中性粒细胞百分比增高。碱性磷酸酶升高是最常见的PLA异常指标，可发生在90%的患者中。C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）增高，红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）升高，这两项指标具有高度的敏感度，但缺乏特异度。慢性病程患者可有贫血和低蛋白血症。

（2）影像学检查：超声可明确其部位和大小，阳性诊断率可达96%以上，不能显示较小的脓肿，也无法区分转移灶及原发灶；CT更易显示多发小脓肿，其敏感度接近100%。CT可以明确肝脓肿分隔及分隔数量，准确判断脓肿的大小，病灶区表现出边缘增强或周围包膜样改变，MRI对存在可疑胆管疾病时帮助较大，X线胸腹部检查可观察到胸腔积液。

5.治疗原则

（1）药物治疗：PLA一经诊断，应立即开始经验性抗菌治疗，以限制败血症对全身的影响。选择可能全面覆盖PLA常见的需氧革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌菌群的抗生素，可联合应用甲硝唑等抗厌氧菌药物。在抗菌治疗后期，需根据药敏结果调整抗生素的种类。C反应蛋白可作为评估抗菌治疗效果的有效指标，帮助指导合理停药。

（2）影像学下介入治疗：经皮肝穿刺抽吸及置管引流术是目前PLA的首选治疗方法，尤其是对年老体弱等不能耐受手术的患者。在介入治疗操作过程中，引流管应注意避免污染及阻塞，置入脓腔后应保证所有侧孔均在脓腔中充分引流。当引流量持续多日＜10ml，B超下引流后脓腔直径＜2cm且患者临床表现及实验室指标完全正常后，即可拔除引流管。

（3）手术治疗：手术治疗PLA适用于介入治疗失败、多发性脓肿、脓肿穿孔破裂、合并恶性肿瘤或胆管异常等情况。常见手术方式包括腹腔镜或开腹肝脓肿切开引流、部分肝叶切除术等。

6.观察及护理要点

（1）术前观察及护理要点

①病情观察：加强生命体征、腹部及胸部症状与体征的观察，注意有无脓肿破溃引起的腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心脏压塞等严重并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎、心脏压塞或中毒休克时，可危及生命，应立即抢救。

②高热护理：维持室温在18～22℃，湿度在50%～60%，定时通风，保持空气清新。动态观察体温，患者发生寒战后或体温高于39℃时，应每2小时测定体温，根据患者情况给予物理和（或）药物降温，降温过程中注意保暖，观察出汗情况、患者有无因大量出汗引起虚脱或高热