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肝胆胰外科肝血管瘤患者的护理

（一）疾病概况

肝血管瘤是最常见的肝良性肿瘤。肝血管瘤临床症状不明显，近年多在健康体检时被偶然发现。肝血管瘤的发病率为0.4%～20%，尸检检出率为0.4%～7.4%，好发于女性，可发生于任何年龄段，40-60岁是发病的高峰期。随着人群健康普及、日常体检的广泛开展及影像学技术的迅猛发展，该病的检出率和诊断准确率日益提高。绝大多数的肝血管瘤较小且生长缓慢，病程可达数年以上，且无恶性变倾向，治疗原则以随访观察为主。

（二）病因病理

目前对于肝血管瘤的病因及发病机制尚不完全明确。肝血管瘤通常被认为是胚胎发育过程中血管过度发育或分化异常导致的血管畸形，是一种先天性病变，可能与染色体变异有关。根据肿瘤直径及数目可表现为孤立、多发和弥漫性生长，约60%表现为单发病灶。根据肿瘤含纤维组织的多少可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型，其中以海绵状血管瘤最多见。绝大多数的肝血管瘤较小且生长缓慢，病程可达数年以上，无恶性变倾向，患者可终身与瘤共存。但后天内分泌因素对血管瘤的生长也有一定的影响。例如，服用避孕药、应用雌激素和孕激素替代治疗、妊娠等情况都可能会导致女性患肝血管瘤，这可能和女性发病相关。

（三）临床表现

肝血管瘤患者通常无明显症状，临床表现与肿瘤直径、部位相关。若肿瘤直径＞5cm，可因对邻近组织和脏器的压迫而产生临床症状。腹部症状主要表现为右季肋区不适感或胀痛，偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等，极少数因自发破裂或外伤情

况下破裂而并发腹腔出血，或出现严重腹部症状。也有少数患者因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆管的压迫引起胆管梗阻，出现黄疸，或压迫肝静脉及下腔静脉导致Budd-Chiari综合征。肿瘤内若有血栓形成或坏死，可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。血管瘤血小板减少综合征（Kasabach-Merritt综合征）表现为血细胞过度消耗导致血小板计数下降、凝血功能障碍、出血性紫癜等，文献中也仅见于个别病例报道。

（四）辅助检查

肝血管瘤的诊断目前主要依赖于影像学检查。超声、CT和MRI检查的肝血管瘤诊断准确率分别为61%、77%和92%。无症状患者应结合2～3种影像学检查综合判定。

1.超声检查是肝血管瘤首选的影像学检查方法。超声检查多表现为圆形或椭圆形、边界清晰的高回声；呈低回声者多有网状结构。彩色多普勒超声检查通常为周边型血流信号。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期周边结节状或环状强化，随时间延长，增强范围逐渐向中心扩展，病灶在门静脉期及延迟期仍处于增强状态，呈现“快进慢出”的特点。

2.CT及MRI检查常规采用平扫+增强的扫描方式，MRI诊断血管瘤的敏感度和特异度最高。T1加权成像呈低信号，T2加权成像呈高信号，且强度均匀，边界清晰，在重T2加权成像其信号更高，称为“灯泡征”。MRI增强模式与CT检查相似，呈“快进慢出”特征。

3.DSA检查较少用于肝血管瘤诊断。若瘤体巨大则出现“树上挂果征”。动脉期早期出现，持续时间长，可达20s，甚至更长，呈现颇有特征的“早出晚归”。其在鉴别肿瘤良性、恶性或并行栓塞治疗时有较好的应用价值。

（五）治疗原则

肝血管瘤原则上以随访观察为主，直径5cm的诊断明确的肝血管瘤建议多观察。根据《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识（2019版）》推荐，以下情况可酌情治疗：伴发症状或者出现严重并发症、瘤体进行性增大、诊断不明确、肝血管瘤导致的严重焦虑等精神症状、需预防性治疗。通常采取外科手术、消融及介入微创手术等治疗方式。

1.手术切除包括开腹切除和腹腔镜下切除两种方式。随着腹腔镜技术的发展和手术技巧的提高，肝血管瘤手术创伤变得更小，但巨大肝血管瘤的手术切除尤其是腹腔镜下切除仍具有一定的风险与挑战性。有关我国手术切除的一例超大血管瘤记录的切除肿瘤体积为63cm×48.5cm×40cm，重达18kg。

2.消融手术包括射频消融和微波消融两种方式，有经皮穿刺、腹腔镜下和开腹三种路径。经皮穿刺路径消融术中出现不可控制的出血时可选择腹腔镜路径消融，必要时行开腹路径消融。

3.肝动脉介入栓塞术（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）通过碘化油将栓塞剂带入并聚集于血管瘤血窦内，使血管瘤瘤体缩小或坏死，达到治疗目的。具有创伤小、花费少、术后恢复快、近期疗效比较确切等优点，但远期复发率相对较高。

（六）观察及护理要点

1.术前观察及护理要点

（1）心理护理：肝血管瘤虽是良性疾病，但部分患者会产生焦虑，主要表现为对肿瘤继续增大的担心、手术风险的恐惧及治疗花费的顾虑。此时患者心理正处于高度应激状态。及时恰当的心理护理会缓和其紧张情绪，有助于加速患者身体恢复。做好术前宣教，应告知患者疾病相关知识及配合事