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肝胆胰外科脾损伤患者的护理

（一）教学重点及难点

1.教学重点脾损伤的处理原则、临床表现、健康教育。

2.教学难点脾损伤的护理措施。

（二）概述

脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率占各种腹部损伤的40%～50%。有慢性病变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、门静脉高压症、淋巴瘤等）的脾更易破裂。

（三）病因

损伤基本可以分为外伤性、自发性和医源性三大类，其中以外伤性脾损伤常见，约占85%，按病理解剖可分为：①中央型破裂，损伤在脾实质的深部；②包膜下破裂，损伤在脾实质的周边部位，但包膜完整；③真性破裂，损伤累及实质和包膜。临床上所见的外伤性脾损伤，约85%为真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如果发生在脏面，尤其是邻近脾门者，则可能撕裂脾蒂；少数为中央型或包膜下破裂，后者脾被膜尚且完整，仍可能在1～2周突然转为真性破裂而大出血的脾破裂，称为延迟性脾破裂。按病因分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤根据腹膜腔是否开放又分为穿透性和非穿透性两类：前者腹膜已被穿透，多数伴有腹内脏器损伤；后者腹壁受损，但腹壁完整，腹腔未与外界交通，但不排除内脏受伤可能；闭合性腹部外伤中，最容易受伤的内脏就是脾，脾破裂占其总数的20%～46%。资料显示，闭合性脾外伤占所有脾外伤的66%～75%，多为身体坠落、摔伤或者受到碰撞、冲击、挤压和爆震等钝性暴力因素导致，常见于车祸和运动伤。

（四）临床表现

1.症状

（1）出血量少而慢者，症状轻微，左上腹轻度胀痛并可牵涉至左腰，腹胀，恶心，呕吐等；出血量多者，可出现低血容量性休克症状。

（2）被膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，呼吸时可加重。

（3）破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，可撕裂脾蒂，导致大量出血，可迅速发生休克，甚至未及抢救而死亡。

2.体征

（1）多有脾大、压痛，腹肌紧张一般不明显。

（2）腹内有大量血液积聚时，可有移动性浊音。

（3）脾被膜下破裂，腹部可触及肿块。

（五）辅助检查

1.实验室检查红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降，白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

2.影像学检查

（1）X线检查：可观察腹腔内积液及脾的大小、形态和位置的改变。

（2）B超检查：可探测脾破裂及腹腔内是否有积液。

（3）CT、MRI检查：可清晰显示腹腔和脾的情况。

3.诊断性腹腔穿刺可抽出不凝固的血液。

（六）处理原则

术前很难评估脾损伤的部位、程度。目前对疑似脾损伤患者，除无明显腹膜刺激征、病情较轻者可暂时非手术治疗和严密观察外，均需积极行手术探查。实践证明，手术探查能减少并发症，提高治愈率。术中可根据不同的损伤采取不同的治疗措施，尽可能施行保留脾手术。对严重的脾损伤已无法保留或多发损伤、病情严重者则采取全脾切除术，术中可同时施行自体脾脏移植术。

1.非手术治疗基本原则为“抢救生命第一、保留脾第二”，即先保命后保脾。年龄越小越优先选择脾保留手术。根据脾损伤程度、类型选择最佳术式，联合应用几种术式更为安全实际。脾保留术后要注意严密观察和随访患者，遇有老龄、主要器官功能衰竭、严重感染、腹部复杂多发伤、凝血酶原时间显著延长者，为避免意外，可考虑行脾切除术。

2.手术治疗手术打开腹腔后，应注意：腹腔内积血及出血是否来源于脾；脾损伤的程度及范围；活动性出血较多者，术者应先钳夹脾蒂，压迫脾动脉止血；仔细探查是否有多脏器同时损伤，防止遗漏。

（1）脾修补术：适用于脾被膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用黏合剂止血，如效果不满意，可采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾，使之能提出至切口外，缝扎活动性出血点后再缝合修补裂口。

（2）腹腔镜下外伤性脾切除：具有微创的优点，但其手术操作难度较大，主要是由于术中出血在腔镜下止血困难。采用手助式腹腔镜脾切除术易于显露手术野，有效控制出血，可显著减小开腹创伤。

（3）部分脾切除术：适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有50%以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血药贴敷及热盐水纱布压迫，最后用大网膜覆盖。部分脾切除术的手术难度和风险比全脾切除术更高，尤其在脾破裂危及患者生命时，此时应谨慎采用。

（4）全脾切除术：适用于脾严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。可输入适量的全血或液体以提高伤员对麻醉和手术的耐受性。控制活动性出血后，血压和脉搏得到改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容量。

（5）脾动脉栓塞术：具有创伤小、无须特殊麻醉、手术时间短、疗效显著及并发症少等特点。但目前对于介入治疗脾破裂的指征和适应证尚未达成统一，脾栓塞后伴随的不良反应也是限制其临床应用