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肝胆胰外科肝包虫患者的护理

（一）疾病概况

包虫病又称棘球蚴病，是一种由棘球属绦虫的幼虫棘球蚴寄生引起的严重威胁生命的人畜共患疾病。肝包虫病主要包括由细粒棘球绦虫虫卵感染所致的肝囊型包虫病（hepaticcyst-icechinococcosis，HCE）和多房棘球绦虫虫卵感染所致的肝泡型包虫病（hepaticalveolarechi-nococcosis，HAE），两者分别占97%和3%。感染棘球呦后，幼虫可寄生于全身多个脏器，如肺、脑、心脏、肾等部位，但主要寄生在肝，约占总数的70%。其中，泡型包虫病几乎全部好发于肝，病程缓慢，并呈浸润性生长，与肝恶性肿瘤的生长方式类似，因而被称为“虫癌”，10年以上患者病死率高达90%。

近年来，随着旅游业的发展、人口的流动和犬的急剧增多，包虫病已成为严重危害全世界公共卫生和健康的问题。世界卫生组织（WHO）将包虫病列为2050年控制或消除的17种疾病之一。据WHO推算，全球每年新发肝泡型包虫病病例91%来自中国。中国西部是受肝泡型包虫病危害最为严重的地区之一，直接受威胁人口超过258万，总患病率约1.08%，其中四川省甘孜州石渠县包虫病患病率高达12.09%，居全球之首。

（二）病因病理

包虫病的终宿主和传染源是感染的犬、狼和狐狸。感染的途径主要为经口食入。人常因误食终宿主排泄的具有感染性的虫卵和孕卵节片而感染，成为其中间宿主。虫卵经消化道感染至人体后，在十二指肠内孵化为六钩蚴。六钩蚴脱壳而出后，借助小钩吸附于小肠黏膜，并进入肠壁内的毛细血管，经肠系膜静脉系统进入门静脉，随门静脉循环到达肝寄生。人群对棘球蚴普遍易感。但人并非最佳的中间宿主，人与人之间不会传播包虫病。

细粒棘球蚴在肝内以包虫囊形式呈膨胀性生长，多为单囊结构，由纤维包膜外囊和包虫本体内囊组成。多房棘球在肝实质内呈弥漫性浸润生长，无数直径为0.1～～1.0cm的小囊泡集合形成巨块，常与周围组织分界不清。肝包虫致病过程主要为包虫直接侵蚀、毒性损害和机械压迫三个方面。其病理变化主要因囊肿占位性生长压迫邻近器官引起，其生长速度与寄生部位、患者年龄及病程长短等因素有关。当包虫囊内大量囊液与虫体破入腹腔或胸腔，可引起机体过敏性休克或继发性包虫囊肿。另外，肝泡型包虫病以出芽的方式或浸润式增殖，不断产生新囊泡，不仅会直接侵犯邻近的组织结构，还可经淋巴和血供转移到腹膜后及远处器官，如脑、肺、骨等。

（三）临床表现

肝包虫病患者的症状视其寄生虫部位、大小及有无并发症而异。肝包虫病病情呈发展型。早期缺乏临床表现，症状明显时常进入中晚期。当囊肿逐渐增大时，可有饱胀牵拽感，或肝区坠痛或钝痛，伴有上腹部饱胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等消化道症状，若压迫到胆管则可引起黄疸、皮肤瘙痒等。若液化空腔继发感染可形成脓肿，巨块病灶侵蚀肝，压迫肝静脉引起Budd-Chiari综合征，可合并门静脉高压症、肝功能失代偿，可表现为腹水、脾大、腹前壁静脉曲张、下肢水肿等。如棘球囊肿因外力而穿破，囊液流入腹腔，可有剧烈腹痛、休克、发热、荨麻疹等急性过敏性反应及急腹症。囊内容物破溃入胆管，可引起梗阻性黄疸或反复发作性胆管炎。当球蚴囊肿在肝内广泛浸润和转移时，常有贫血、消瘦、低热及恶病质现象。若转移至肝外如肺、脑等器官，可并发支气管瘘或颅内高压症状。

（四）辅助检查

1.超声检查具有便捷、无创和低耗的优势，常作为两型肝包虫病准确、有效的首选诊断方法，尤其是作为术后随访或疗效判定的首选方法。肝泡型包虫病病灶内部基本无血流信号，即“乏血供”特点，而病灶周边区可见条状或短棒状的血流信号，在进入病灶边缘处呈“截断状”。

2.CT和MRI检查具有多角度、多参数、高清晰度等优点，可多方位显示肝包虫病灶位置及与血管和胆管的关系，基于三维可视化图像可计算出拟切除范围的肝体积，对治疗方案选择、手术方式设计、手术风险预测极为重要。

3.免疫学检测是包虫病诊断和鉴别的重要方法。包虫囊液是主要的诊断性抗原来源，目前常用检测方法有酶联免疫吸附试验、间接血凝法和斑点免疫胶体金渗滤法等。

4.肝储备功能的评估对预测预后具有重要意义。肝吲哚菁绿试验是目前常规应用的有高敏感度和特异度的方法，肝细胞利多卡因试验及半乳糖排泄试验是方便高效的定量检测方法。吲哚菁绿15min滞留量＜10%可视为具备良好肝储备功能。

（五）治疗原则

1.肝包虫病的临床诊断有流行区居住史，或有齿类、犬类或虫卵污染的皮毛、食物等接触史，如从事狩猎和皮毛加工等。结合包虫病的影像学特征、免疫学检测可做出临床诊断。

2.肝包虫病的治疗原则

（1）肝囊型包虫病治疗原则：以手术治疗为主，药物治疗为辅。

①手术治疗：遵循根治性原则，首选外囊完整剥除术或肝叶段切除术，外囊次全切除术作为次选手术方式，改良式内囊摘除术作为第三选择。肝移植适用于病灶压迫第二肝门