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肝胆胰外科胰岛细胞瘤患者的护理

胰岛细胞瘤多数为良性，少数恶性。分为功能性与非功能性两大类，根据疾病来源不同，胰岛细胞瘤分为三类：胃泌素瘤、胰岛功能性B细胞瘤、胰高血糖素瘤。其中以胰岛功能性B细胞瘤（胰岛素瘤）最常见，占60%～90%，肿瘤好发部位为胰体、尾部，通常较小，大多＜2.0cm。其次是促胃液分泌素瘤（gastrinoma），占20%，可发生于胰外，以十二指肠和胃壁多见。少见的胰岛细胞瘤是胰高血糖素瘤（glucagonoma），肿瘤通常很大，甚至可＞10cm。

胰岛功能性B细胞瘤（胰岛素瘤）

胰岛B细胞瘤，是由胰岛B细胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌。多发于20-50岁，多单发，90%属良性，是临床最多见的一种胰腺内分泌肿瘤，占全部胰腺肿瘤的70%～80%。临床表现为胰岛素过多或低血糖综合征。本病的发病率各文献报道不一，Kavlie和Watson等报道，其年发病率约为1/100万，由于本病主要为低血糖及精神症状，有时诊断不明，因而实际发病率要更高一些。近年来，免疫组化技术和影像学的发展推动了诊断水平的提高，发病率有所增加。

（一）病因

胰岛素瘤大多数为单发的，占85%～90%。多发性肿瘤约占10%，其中绝大多数与I型多发性内分泌肿瘤综合征（MENs-I）有关。胰岛素瘤一般较小，直径在1～2.5cm者占82%左右，较平均地分布于整个胰腺，但亦有报道主要位于胰尾部。异位胰岛素瘤的发生率不足1%，其部位可在十二指肠、胃结肠韧带、脾门、胃、Meckel憩室、胆管及空肠等。

（二）临床表现

1.阵发性低血糖。

2.发作时血糖＜50mg/dl。

3.口服或静脉注射葡萄糖后症状立即消失，即Whipple三联征或胰岛素三联征。病程早期低血糖每隔数日、数周或数月发作一次，以后则发作越发频繁，多于清晨、空腹和劳作后发作。如反复多次发作低血糖则可引起大脑退行性改变，出现狂躁、抑郁、痴呆、幻觉及行为异常等，常被误诊为精神病。有的患者为缓解症状而频繁进食，可出现肥胖症。

（三）辅助检查

1.空腹血糖测定最佳抽血时间是清晨6时，如空腹血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）提示低血糖。

2.延迟糖耐量试验当出现持续低血糖曲线（约2/3病例）或早期低血糖曲线时（约1/3病例）时有诊断意义。

3.胰岛素测定

（1）空腹周围血胰岛素测定：血浆免疫反应性胰岛素（IRI）。

（2）经皮经肝穿刺门静脉置管分段取血（PTPC）测定胰岛素：测定门、脾静脉不同部位血中胰岛素含量。当门静脉主干IRI＞200U/ml便可确诊为胰岛素瘤。胰岛素含量特别高的峰值（高于肿瘤远侧3～15倍）所在部位即可能为胰岛素瘤的部位。

（3）血浆胰岛素原（Plc）与胰岛素的比值测定：Plc/IRI＞30%有诊断意义。如Plc/IRI＞50%则多提示恶性胰岛素瘤。

（4）空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值测定：如＞0.3，则可作为胰岛素瘤的诊断指标。

（5）C-肽抑制试验：正常人注射胰岛素使血糖降至2.2mmol/L（40mg/dl）时，B细胞分泌的胰岛素和C-肽下降50%～70%。如C-肽不下降或下降甚微，说明体内胰岛素分泌呈自主性，则提示胰岛素瘤存在。

（6）胰高血糖素试验：静脉注射胰高血糖素1mg。注射后每10～15min抽血1次，1h后每半小时抽血1次，直到注射后3h，每份血标本测IRI及血糖。当注射后5～15min内胰岛素＞150U/ml为阳性。

（7）甲苯磺丁脲（D860）激发试验：正常人空腹时静脉注射1g甲苯磺丁脲（或按20～25mg/kg溶于生理盐水20ml中静脉注射），5min后血浆胰岛素可短暂升高至60～130U/ml，20～30min后血糖逐渐降低，1.5～2h即可恢复正常。而胰岛素瘤患者注射后5～15min时反应加强，且2～3h后低血糖仍不恢复。

（8）其他检查：钙剂激发试验和促胰液素激发试验，B型超声检查，CT扫描，磁共振，生长抑素受体PET/CT。

（四）治疗原则

1.非手术治疗对于术前、全身情况差难以耐受手术或恶性胰岛素瘤有远处转移等患者，可给予药物治疗以控制低血糖及恶性肿瘤的进展。

（1）控制低血糖：二氮嗪、生长抑素等药物治疗，控制饮食。

（2）对恶性或已有多发肝及淋巴结转移者可使用链佐星、替加氟、重组人α-2b干扰素等。

2.手术治疗

（1）胰岛素细胞瘤摘除术：是最常用的手术方法，对于体积不大而且表浅的肿瘤，不论何部位均可采用。

（2）胰尾切除术：对于胰体尾体积较大且较深在的肿瘤，多发的肿瘤及胰岛增生病例可行胰体尾或胰尾切除术，应尽量保留脾。

（3）胰十二指肠切除术：只适用于胰头钩突部肿瘤和恶性胰岛素瘤。

（五）护理

1.护理评估

（1）健康史及相关因素：包括有无糖尿病史或相关家族史，低血糖发作时间及规律，有无对生活质量的影响，发病表现及特点。

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