胸痛鉴别及处理.ppt

急性冠脉综合征（ACS）的其他常规治疗硝酸盐类β阻滞剂ACEI他汀类调脂药有效止痛、控制血压、血糖ACS的治疗01对ST段抬高的急性MI（STEMI）的适应征02胸痛早期拟用PCI治疗者03对ST段抬高的AMI的诊断有疑问04有溶栓禁忌症者05需除外其他原因引起的冠脉闭塞06已住院但出院前确定危险程度拟行进一步治疗者冠脉造影和PCI指征绞痛（UA）的适应征若有条件原则上在内科治疗病情稳定后或保守治疗效果欠佳者均应行冠脉造影，以了解病情和确定进一步治疗方案对非ST段抬高的AMI（NSTEMI）和不稳定性心0201030405冠脉造影和PCI指征胸痛的判断和处理第一部分胸痛的判断和临床决策从症状发作到医院治疗的过程要经过5道门槛第一道门槛：由于胸部不适而寻求帮助的患者第二道门槛：由全科医师在诊所或家中检查患者第三道门槛：患者呼叫调度中心第四道门槛：急救车到家以及急救人员处理第五道门槛：医院急诊室或心内科一、胸痛的判断12导联心电图心肌生化标志物显像技术超声心动图核素显像胸片二、临床检查12导联心电图是最简便经济的检查，并推荐生化标志物（特别是肌钙蛋白和CK-MB）它们是胸痛评价的标准检查当病史、体查、ECG、心肌生化标志物对心肌损伤的诊断难以明确时，显像技术对识别低危患者有特别帮助0102三、临床决策第一道门槛：患者患者要采取的行动早期诊断和治疗可以挽救生命胸部症状可以是疼痛、压迫感、呼吸困难、沉重感或轻微不适，并可以向前臂、下颌、颈部或背部放射如果出现下列症状可能存在严重的病情症状导致正常活动中断伴有冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑/恐惧立即与专业医疗服务联系服用阿司匹林（300mg）不要等到症状消失010203行动第二道门槛：全科医师01胸痛是全科医疗常见的症状，可能的诊断多样。骨骼肌疼痛最常见，心脏问题只占所有事件的10-30%大多数情况下，全科医师可以仅根据体检作出诊断。当疼痛急起和体征说明患者的病情严重时应及时转院02症状的严重程度不能提示患者病情严重的风险胸部不适、放射方式和伴随症状（如恶心、出汗和皮肤苍白、冰冷）为可能存在的严重病情提供有价值的征象出现低血压、休克或心律失常的患者无论病因如何，都应迅速治疗全科医师要采取的行动阿司匹林、速效硝酸甘油、吗啡、β阻滞剂和对症治疗根据ECG结果有选择的院前溶栓治疗（由于各方面因素限制，该方法在国内还不现实）与医院紧密合作，直接进行冠脉内介入治疗(PCI)如果怀疑心脏病发作，全科医师应开始下列治疗年龄＞30岁，无论性别如何01症状类似以往的心绞痛或心脏病发作02胸部不适包括右壁03间断意识丧失04支持快速通道决策的因素第三道门槛：调度中心1北京的救护车系统有2个：120和9992在患者必须转往医院的情况下，救护人员首先选择有冠脉造影和PCI条件的医院，以减少时间延搁第四道门槛：救护车内完成ECG（5分钟），并缓解疼痛、稳定血流动力学改变02胸痛患者到达急诊室时，医师应迅速作出评价01如条件不具备或需等待长时间才能施行心导管检查，心肌梗死患者则应先行溶栓治疗（30分钟内）04PCI为首选治疗方法（90分钟内）03第五道门槛：医院ACC/AHA2004年指南（关于转院）强调从基层医院接诊到中心医院，开通血管的时间应＜90分钟第二部分急性冠脉综合征的处理ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）无ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）不稳定性心绞痛（UA）以及冠心病猝死急性冠脉综合征（ACS）包括ACS危险分层高危：高龄（＞70岁），女性，既往有MI，入院前有48小时未控制的静息时重的胸痛发作，疼痛时间≥20分钟/次，伴有心功能不全表现（S3，肺部罗音，血压下降），发作时有ST段改变，已做过PCI或已知冠脉病变严重者，TnT或TnI阳性中危：疼痛时仅有T波倒置，入院后再无静息发作，心肌标志物阴性，年龄＞70岁低危：无上述情况，发作时ECG正常或无变化，入院后再无严重发作者ACS的治疗ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）“时间就是心肌，时间就是生命”立即开通“罪犯血管”：溶栓、PCI、先溶栓后PCI，紧急冠脉搭桥（CABG）抗血小板治疗0102溶栓优先发病3h内PCI困难?血管路径困难?转运时间太长（＞90分钟）123ACS的治疗4PCI优先03STEMI诊断有疑问02发病已超过3h01溶栓禁忌04高危患者ACS的治疗心脏事件发生率低02再闭塞率低