急性心力衰竭中西医临床危重病学课件.ppt

急性心力衰竭贵阳中医学院第二附属医院急诊科潘科廷

病案患者，男，69岁。间断头晕15年，心悸、气短4天，加重1小时。患者15年来间断头晕、血压升高，最高血压达192/114mmHg。间断服用“氢氯噻嗪、硝苯地平〞治疗。4天前劳累后出现心悸、气短。1小时前突感呼吸困难，不能平卧，咳白色泡沫痰，全身乏力，动那么尤甚。来院急诊。患者既往有糖尿病病史，未行任何治疗。否认慢性肝病、肾病病史，8年前父亲死于脑血管意外。查体：T36.5℃，P110次/分，R35次/分，BP180/110mmHg。神志清楚，端坐位，大汗淋漓，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿啰音。心界向左扩大，心率135次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期奔马律。腹部平软，肝脾不大。双下肢不肿。舌质紫暗，脉虚涩。辅助检查：急查血常规正常，血钠138mmol/L，血钾3.1mmol/L，血糖12.8mmol/L。心电图：左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：左室射血分数为40%。请根据以上病历摘要，思考中西医初步诊断及诊断依据〔如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据〕、鉴别诊断、进一步检查、西医治疗与中医辨证论治。

【目的要求】掌握急性心力衰竭的临床表现。熟悉急性心功能不全的急救措施。了解心功能不全的现代概念、实验室检查及治疗进展。

概念急性心力衰竭临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭很少单独出现，故本章主要讨论急性左心衰竭。急性左心衰竭〔AHF,acuteheartfailure〕指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注缺乏和心源性休克的临床综合征。现代中医诊断为心衰，古代中医归属于“心悸〞、“咳喘〞、“痰饮〞、“水肿〞诸病。指心气缺乏、虚弱而竭；或心气衰竭、血行不畅、血瘀停滞而引起的诸症。

急性心力衰竭一、病因病机〔一〕AHF病因、病理生理〔西医〕〔二〕中医病因病机二、诊断及鉴别诊断三、治疗〔一〕西医治疗〔二〕中医治疗

心房、心室和室间隔二尖瓣左肺静脉左心室右心室右心房左心房主动脉瓣上腔静脉升主动脉

心脏与肺的血管连接左肺动脉肺动脉干右肺静脉左肺静脉右肺动脉主动脉弓主动脉弓上腔静脉上腔静脉右肺动脉右肺静脉

肺内血液循环及肺泡毛细血管单元肺动脉〔来自右心〕肺静脉〔流入左心〕肺泡毛细血管

心力衰竭

〔一〕AHF病因、病理生理〔西医〕1、慢性心衰急性加重在慢性心力衰竭根底上，多种诱发因素引起急性失代偿性心力衰竭，包括：〔1〕慢性心力衰竭依从性差；〔2〕严重感染；〔3〕短期内心脏容量超负荷；〔4〕严重心律失常；〔5〕支气管哮喘发作；〔6〕严重心肌缺血；〔7〕β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的应用不合理；〔8〕剧烈的精神紧张、情绪波动；〔9〕严重肾功能不全；〔10〕肺栓塞。2、急性心肌损伤坏死〔1〕心肌梗死；〔2〕心肌炎、心肌病。3、血流动力学障碍原因：〔1〕急性瓣膜大量反流和〔或〕原有瓣膜反流加重；〔2〕排血受阻；〔3〕心包压塞；〔4〕静脉输血或输入含钠液体过快或过多；〔5〕严重的心律失常；病理生理：〔1〕心排血量下降；〔2〕左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高；〔3〕低氧血症、代谢性酸中毒；〔4〕右心室充盈压升高。4、神经内分泌激活心衰时交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统〔RAAS〕激活

二、诊断及鉴别诊断★1、临床表现〔临床病症+体征〕2、实验室及辅助检查3、诊断思路4、鉴别诊断

★临床病症病症：〔1〕呼吸困难〔夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸〕；〔2〕急性肺水肿；〔3〕咳嗽与咯血；〔4〕昏厥；〔5〕陈-施氏呼吸。〔又称潮式呼吸〕

〔1〕呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：患者在夜间熟睡1~2小时后，因胸闷、气急而突然憋醒，轻者立即坐起，呼吸困难可在十几分钟内逐渐缓解。端坐呼吸：患者平卧时出现呼吸困难，常被迫采取坐位或半卧位，方能减轻或缓解，称为端坐呼吸。程度较轻者，只要高枕即能防止呼吸困难；程度较重，必须采取半卧位或端坐位才能防止呼吸困难。最严重的患者，必须坐在床边或椅子上，两足下垂，上身前倾，双手紧握床或椅子边缘，以辅助呼吸，减轻病症，为端坐呼吸的典型体位。出现端坐呼吸时，提示心衰程度较高。

〔2〕急性肺水肿的系列病症这是急性左心衰竭最严重的表现，典型突然发作，严重气急，面色灰白，口唇青紫，烦躁不安，端坐呼吸，阵阵咳嗽，冷汗淋漓，常咯出泡