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2024年第5版《NCCN肿瘤临床实践指南：非小细胞肺癌》更新解读

关键词：非小细胞肺癌；NCCN指南；免疫治疗；靶向治疗；指南解读

摘要

肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因，尤其是非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）。随着低剂量螺旋CT普及和人们体检意识提高，肺结节检出人数增多，对规范化的诊疗指南需求更大。2024年4月23日，美国国家综合癌症网络发布第5版NSCLC临床实践指南。与2023年第5版指南相比，2024年第5版更新内容主要集中于诊断评估、围手术期全身治疗、晚期NSCLC治疗和分子标志物检测等方面。本文将对其进行解读，旨在为我国的肺癌诊治提供最新指导方案及参考。

正文

肺癌的高发病率和高死亡率造成全球负担。到2024年，美国估计将诊断出234580例新发肺癌和支气管癌患者（男116310例、女118270例），并有125070例（男65790例、女59280例）因其死亡[1]。同样肺癌是我国第一大癌，死亡率与发病率均居癌症榜首，2022年我国肺癌新发1060600例，粗发病率为75.13/10万，因肺癌死亡733300例，粗死亡率为51.94/10万[2]。令人欣慰的是，近年来肺癌治疗取得了显著进步，包括新辅助全身治疗、靶向治疗等，肺癌患者的生存率也逐渐提高[3]。美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南得到了全球临床医师的认可和遵循。非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）是肺癌的主要类型，对全球疾病发病率和死亡率有着极其重要的影响。2024年4月23日，NCCN发布第5版《NCCN肿瘤临床实践指南：非小细胞肺癌》[4]（以下简称新版《指南》），其较于2023年第5版（以下简称旧版《指南》）更新内容主要集中于诊断评估、围手术期全身治疗、晚期NSCLC治疗和分子标志物检测等方面（下文所述的“肺癌”、“疾病”或“患者”等名词均指的是NSCLC，不包括小细胞肺癌）。本文将对新版《指南》的更新内容进行解读，旨在为我国的肺癌诊治提供最新指导方案及参考。

1、诊断评估

新版《指南》建议对低度怀疑癌症的肺部结节进一步复查监测，对低剂量螺旋CT（low-dosecomputedtomography，LDCT）扫描中发现的高度可疑结节进行诊断评估决定治疗方案。对于诊断评估部分，新版《指南》的更新主要集中于诊断步骤、术前活检、治疗前评估、临床评估。

1.1诊断步骤

对于疑似Ⅰ～Ⅲ期的肺癌患者，最佳诊断步骤应由多学科（包括胸部放射科、介入放射科、胸外科和肺科）评估后决定。侵入性最小且检出率最高的活检通常作为最优选择，最好对可达到最高分期的部位进行活检（如对于疑似淋巴结转移的患者，对疑似转移淋巴结或纵隔淋巴结进行活检，而不是对原发肺部病变进行活检）。因此，在临床高度怀疑晚期肿瘤的情况下，最好进行氟代脱氧葡萄糖（FDG）-PET/CT成像来选择诊断性活检部位。新版《指南》在诊断步骤部分进行了更新：（1）将“外周型肺结节”更新为“无论是外周型还是中央型肺结节”，这些患者均可能从导航支气管镜检查（包括机器人）、径向支气管内超声或经胸壁穿刺肺活检受益；（2）将“第1次胸腔穿刺术的阴性胸膜细胞学结果不能排除胸膜受累”更新为“胸腔穿刺术的阴性胸膜细胞学结果不能排除胸膜受累”；若胸腔积液为淋巴细胞渗出物且胸腔积液细胞学结果阴性，在开始治疗之前需要考虑进行胸腔镜评估（删除了重复进行胸腔穿刺术）。对于胸腔穿刺术的更新是基于其结果假阴性率高的考虑。

1.2术前活检

新版《指南》对术前活检进行部分更新。对于高度怀疑恶性的ⅠA期肺癌患者不需要进行术前活检，因为活检会延长时间、增加成本和操作风险，并且也可能不会用于治疗决策。存在以下情况者则需进行术前活检：（1）通过微创活检诊断为非肺癌的可能性较高，如真菌引起的肉芽肿结节；（2）怀疑为ⅠB期及以上的肺癌患者[5]，因为可能需要术前活检用于决定术前新辅助治疗的方案；（3）术中诊断存在困难或风险较大；（4）进行立体定向消融性放疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SABR）前需明确诊断。此外，新版《指南》新增了对于疑似NSCLC患者进行术前活检的常规诊断方法—左前纵隔切开术（张伯伦手术程序）。

1.3治疗前评估

对于ⅠB～ⅢA期NSCLC患者的治疗前评估，旧版《指南》通过纵隔淋巴结阴性或阳性分类进行治疗，新版《指南》在此部分将这一概念舍弃，根据淋巴结有无转移来进行分类：将纵隔淋巴结阴性类别更新为无淋巴结转移类别，而纵隔淋巴结阳性类别则更新为N1或N2淋巴结转移类别。这使得分类