病例讨论1-副本-副本1腹腔镜前列腺癌根治术课件.ppt

病史简介

心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左室肥厚，ST~T改变〔68bpm)胸部平片：右侧膈膨升，主动脉硬化。Holter:窦性心律间有窦缓及窦速，电轴不偏，偶发房早、成对房早、短阵房速、室早，完全性右束支阻滞，ST段改变。〔心率52~107次/分，平均66次/分〕心脏B超：左室壁增厚，主动脉瓣前向流速偏快，左心功能正常〔EF57%〕肺功能：肺通气功能正常，弥散功能正常。

甲状腺B超：甲状腺内低回声结节〔左叶其中一个大小约14*9mm，右叶其中一个大小约9*7mm〕。SPECT检查：全身骨骼及各关节显影清晰，形态规那么，左右两侧根本对称。全身骨骼显像剂分布较均匀，未见明显异常的显像剂分布。腹、盆腔B超:双肾囊肿，胆囊隆起样病变。前列腺MRI平扫：前列腺体积稍大，约39×31×27mm;S2水平椎管囊肿。

麻醉经过

麻醉经过

〔1〕建立人工气腹和置入腹腔镜。〔2〕切开双侧的盆底筋膜反折暴露前列腺腺体。〔3〕缝扎前列腺背深血管复合体。〔4〕离断膀胱颈前列腺交接部及前列腺韧带。〔5〕别离膀胱颈后壁与前列腺后壁。〔6〕离断背深血管复合体游离后尿道与别离前列腺尖部。〔7〕膀胱颈与后尿道吻合。

1、麻醉选择：气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉联合全身麻醉。2、全身麻醉后进行气管插管和控制呼吸，是最平安的麻醉选择。3、适当加深麻醉可有助于防止腹内压过高，但是否应使肌肉深度松弛尚无定论。4、麻醉维持药物的选择：靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼全凭静麻醉；七氟醚、瑞芬太尼静吸复合麻醉；丙泊酚或七氟醚、瑞芬太尼复合椎管内麻醉；七氟醚、右美托咪定、瑞芬太尼静吸复合麻醉等。

5、相关麻醉特点

5、相关麻醉特点

〔3〕气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。在气腹压力到达20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。〔4〕CO2人工气腹引起的PaCO2升高可以通过扩张脑血管，增加脑血流引起颅内压升高，可能会影响脑氧代谢平衡，但随着气腹时间延长会出现脑氧供缺乏、氧耗增加使脑氧供需失衡的风险加大。〔5〕气腹后CVP〔中心静脉压〕和Paw〔气道峰压〕明显升高。

1、气腹与CVP

2、气腹与Paw

3、气腹与高碳酸血症

3、气腹与高碳酸血症

3、气腹与高碳酸血症

4、气腹与IOP〔眼内压〕

4、气腹与IOP〔眼内压〕

6、气腹与颅内压

6、气腹与颅内压②七氟醚随着吸入浓度的增高，脑内阻力血管表现为内在剂量依赖性的舒张效应。③大剂量瑞芬太尼〔1.5μg/kg〕亦能舒张脑血管。④N2O那么表现为脑血流量的明显增加。(3)甘露醇作为一个经典的渗透性利尿剂：①可使颅内压降低，血液粘度降低，脑灌注压增加，脑血流量增加、脑氧合和微循环改善，脑细胞水肿减轻。②可以通过去除急性缺血缺氧脑组织中的羟自由基，消除自由基的连锁反响，减轻神经元损伤而发挥脑保护作用。③对人工气腹PaCO2升高引起的颅内压增高、脑细胞水肿有一定的治疗作用。

6、气腹与颅内压

八、并发症〔1〕皮下气肿：①只要PETCO2升高超过25%，或其升高发生于气腹开始30分钟以后，均提示患者可能发生了CO2皮下气肿。②泌尿生殖系统主要位于腹膜后，充入的二氧化碳面临的是巨大的腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔及皮下组织的交通结构，这些患者经常发生皮下气肿，并可能一直扩散到头和颈部。③大多数严重病例，黏膜下二氧化碳导致的膈肌肿胀可压迫上呼吸道，危及生命。④这些患者拔管前一定要注意皮下气肿这个并发症。

〔2〕血流动力学波动①建立气腹时会引起血流动力学改变，其主要特征是心排出量降低、动脉压升高以及体血管和肺血管阻力增大。②在心脏高风险患者中尤为突出。③气腹前调整最正确心脏前负荷，或使用血管扩张药、α2肾上腺受体冲动剂、大剂量阿片类药物以及β受体阻滞剂可以减轻或预防气腹引起的病理生理性的血流动力学改变。

〔3〕酸中毒及〔4〕对肾功能的影响：

〔5〕气栓

〔5〕气栓⑤CO2气栓的治疗：Ⅰ、立即停止注入CO2和终止气腹。Ⅱ、将患者置于左侧头低卧位，减少经右心室流出道进入肺循环的气体量。Ⅲ、停止给予N2O并以纯氧通气，以纠正低氧血症和缩小栓子的体积和减轻栓塞的后果。Ⅳ、过度通气既有利于CO2的排除，对应对无效腔量增加也是必要的。Ⅴ、如果以上简单措施没有明显效果，可以考虑放置中心静脉或肺动脉导管抽气，必要时进行心肺复苏。

〔6〕神经损伤

九、总结

1、加强监测，保持呼吸道通畅

3、血糖及电解质的监测

4、高碳酸血症的监测与护理

5、保温

6、苏醒延迟〔1〕老年患者器官功能退行性改