无氯胺酮时期的小儿麻醉.ppt

氯胺酮是唯一能够同时提供镇静和镇痛作用的静脉麻醉药物，多年来一直作为小儿麻醉和镇静的首选药物，特别是儿科的体表和短小手术麻醉。氯胺酮麻醉下患儿能保留气道反应，保留自主呼吸，这是它的最大优势；但麻醉苏醒期也发生复视、躁动及恶心、呕吐等不良反应。近几年，氯胺酮的供应不足，小儿的临床麻醉也有了新的变化，逐渐走出了氯胺酮复合静脉麻醉的规范。第5页,共34页，星期六，2024年，5月从小儿手术的术前评估、术前用药、麻醉诱导以及小儿气道管理做小儿全身麻醉的综述。第6页,共34页，星期六，2024年，5月一、术前评估1.术前评估小儿麻醉的术前评估和术前准备是整个手术过程的重要组成部分。术前评估应包括出生史和新生儿病史、系统回顾、体格检查、身高、体重及生命体征等。应询问患儿的医疗史和过敏史，包括家庭用药支气管扩张剂、激素、抗过敏药药物；特别关注既往麻醉药物选择和麻醉中特别是气道管理中遇到的问题，包括困难气道和苏醒期气道痉挛等。第7页,共34页，星期六，2024年，5月术前评估术前评估内容------初步评估按ABCDE顺序判断患儿的心肺和神经功能，主要内容如下：A：Airway呼吸道：胸腹呼吸动度，听呼吸音和气流音，感受口鼻出入气流。B：Breathing呼吸：频率、模式、潮气量、呼吸音、血氧饱和度(spo2)C:Circulation循环：皮肤颜色、体温、心率、心律、血压、脉搏、神智、尿量、毛细血管充盈。D：Disablility神经功能检查：小儿意识状态分为PU四种状态，即警觉-对声音有反应-对疼痛刺激有反应-无反应状态E：Exposure:全身暴露检查和测量中心温度。第8页,共34页，星期六，2024年，5月术前评估1.1呼吸系统早产儿可能存在支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD），围手术期可出现气道反应性增加及支气管痉挛所致的严重低氧血症。上呼吸道感染（upperrespiratoryinfection，URI）是小儿术前最常遇到的合并症。研究表明URI和恢复期的患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症和拔管后喘鸣的风险增加。URI后手术应推迟多长时间尚无定论，URI后支气管的高反应性可持续6周，应考虑到推迟手术可能再次发生URI。第9页,共34页，星期六，2024年，5月哮喘患儿哮喘活动期，例如近期哮喘发作、正在进行药物治疗，围术期并发症发生可能性增高。此类患儿的口服和吸入药物，如激素和β受体激动剂都应持续应用到术晨。麻醉诱导前吸入短效β受体激动剂可减少哮喘患者常见的气道插管引起的气道压力升高。氯胺酮虽有支气管扩张作用，但在气道敏感性高的患儿，浅麻醉是导致气道痉挛的主要原因。第10页,共34页，星期六，2024年，5月1.2心血管系统在美国每1000名新生存活婴儿中有9名患有先天性心脏病（CHD），成为1周岁内需要行有创治疗的最常见先天缺陷性疾病。先天性心脏病患儿实施非心脏手术，要询问以下问题：第11页,共34页，星期六，2024年，5月1.患儿是否合并顽固性右向左心内分流或混合型病变的发绀？如果没有发绀，是否存在左向右的分流病变，或者梗阻性病变？2.患者是否进行过根治性或者姑息性手术，其解剖改变和残留情况如何？3.患者目前情况如何：代偿良好，轻度受限还是显著受损？4.拟行什么手术？手术和麻醉对病理生理有怎样影响？第12页,共34页，星期六，2024年，5月简单的或者中度复杂的心脏病变，得到了矫正和完全代偿，标准的麻醉术前访视就可。中度复杂心脏病未有很好的代偿以及复杂心脏病变，需要心脏病学评估，包括至少3-6个月以内的超声心动图。特别对有发绀、旁路依赖或者流出道梗阻患者，禁食禁水时间不能太长，麻醉诱导、正压通气时容易因血容量过低导致血压骤降危及生命。第13页,共34页，星期六，2024年，5月1.3术前禁食禁水术前6-8小时（通常午夜以后）禁食固体食物，奶粉为6小时，母乳4小时，清水2小时。研究表明麻醉诱导前2小时给予清亮液体如苹果汁、葡萄汁或糖水，可以帮助减少胃内残留物。过去对于清亮液体、奶粉、母乳的禁食时间过于保守，特别是手术日接台的患儿，大多存在禁水时间过长导致患儿因缺水易激惹。第14页,共34页，星期六，2024年，5月二、术前用药术前用药患儿术前的恐惧、紧张和忧虑普遍存在，年长的患儿可能用语言表达，但大多数以哭闹和不合作等行为表现。行为学措施包括术前访视、参观手术室、家长陪伴诱导，有效性和实用性都有一定限制。目前药物镇静是最常用的方法，包括肌注、静脉、口服或经鼻、直肠的用药方式。第15页,共34页，星期六，2024年，5月镇静药的给予必须根