健康评估记录第六章讲解.pptx

第六章健康评估记录

学习目标掌握健康评估记录的基本要求；健康评估记录首页的内容和书写格式。熟悉护理计划单、一般患者记录单、危重患者护理单的内容和书写格式。了解健康评估记录的意义；出院评估单的内容和书写格式。学会健康评估记录首页的书写。具有正确收集资料，与病人进行良好沟通的能力。

健康评估记录书写的意义及基本要求健康评估记录的格式与内容一二学习内容

是护士对护理对象的解决健康问题、提供护理服务全过程的综合记录，是临床护理工作的重要组成部分。健康评估记录（护理评估记录）的概念

指导临床护理实践评价临床护理质量为护理教学与科研提供资料提供法律依据健康评估记录书写的意义

健康评估记录书写的基本要求按规定书写及时完成内容真实全面用词准确、描述精炼字迹工整、清晰

7文字入院病人护理评估表文字文字文字文字健康评估记录的格式与内容护理计划单护理记录健康教育计划

8一般资料、护理病史、护理体检、辅助检查结果、初步护理诊断一般要求在病人入院后24小时内完成。概念入院病人护理评估表内容时间要求是病人入院后由责任护士或值班护士首次进行的系统健康评估记录。

护理计划单是护士根据护理程序为病人在其住院期间所制定的全面的、个体化的护理计划及效果评价的系统记录。

2025/2/810一般患者护理记录护理记录危重患者护理记录手术护理记录出院评估单

概念是指除危重、抢救、手术、特殊治疗需严密监护的住院病人。分类PIO护理记录一般护理记录一般患者护理记录

一般护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

日期时间生命体征氧饱和度%入量（ml）出量（ml）病情及处理签名T℃P次/分R次/分BPmmHg饮入量备入液量输入液量尿量大便科室病室床号姓名年龄住院号危重病人护理记录

是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录

手术护理记录姓名：李响性别：男年龄：45体重：78kg血型：O药物过敏史：无麻醉方法：硬膜外手术体位：仰卧位术前皮肤：良好术前诊断：甲状腺腺瘤手术名称：甲状腺腺瘤摘除术术前检查肝炎全套：（--）抗-HCV：（--）抗-HIV：（--）RPR：无器械名称术前术后器械名称术前术后器械名称术前术后剪刀刀柄刀片

出院评估单（一）健康教育（始于入院）1．病人对所患疾病的防治知识：□有□无2．卫生习惯和科学的饮食起居知识：□有□无3．病人对现存或潜在的健康问题的认识：□有□无（二）护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）（三）评价（由护士长全面了解情况后负责评价）1．病人评价：□优□良□中□差2．整体护理效果评价：□优□良□中□差护士长签名：护士签名：年月日

健康教育计划教育内容宣教日期及签名评价部分掌握完全掌握评价者介绍主管医生、专业护士、住院环境病房管理要求、房间整洁、通风的意义纯母乳喂养概念、时间、母婴同室的意义母乳喂养的优点按需哺乳的概念哺乳的体位及正确姿势新生儿正确的含接姿势正确的挤奶手法乳汁不足的原因防止奶水不足的原因乳房肿胀、疼痛的原因术后饮食、卧位、早下地活动的意义新生儿黄疸的原因、消退时间、处理方法卡介苗、乙肝疫苗接种知识婴儿沐浴的程序、注意