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医保支付方式改革下的思考与挑战

医保支付方式改革作为调节医疗服务行为、优化医疗资源配置和控制不合理医疗费用的关键举措，正全面推进按疾病诊断相关分组付费(DRG)等模式，将医疗费用结算从按项目付费转变为按病种付费。这一改革在优化临床路径、规范诊疗行为和提高医保基金使用效率方面成效显著，但在重症患者医疗费用测算方面的偏差，影响了学科发展和医务人员积极性。DRG系统旨在通过控费遏制过度医疗，规范医疗行为，值得肯定。然而，其推进应是系统工程，需多部门协作，不能仅以控制医疗费用不合理上涨为唯一评价目标，还应充分考虑医疗机构可持续发展和医疗质量安全。

一、不应以“盈”与“亏”规划医疗资源分配

自DRG试点及全国推广以来，医院多个科室面临经济压力。在按项目付费时代，医生开单受限较少，而DRG体系下则“束手束脚”。虽在一定程度上规范了医疗行为，但部分医院和管理者单纯从经济盈亏考虑，硬性规定科室收治行为，影响医疗资源合理分配。公立医院承担着社会责任，不能仅以经济利益考量。不能因某些疾病不挣钱就拒绝诊疗，各专科对人群健康的作用不能单纯用盈亏评价。例如，重症医学科是重症患者救治平台，反映医院综合救治水平，在突发公共卫生事件中作用关键，不能仅以盈亏规划资源分配和评价学科价值。

二、有关部门应考虑放宽政策限制

政府相关部门应认识到，公立医院除承担基本医疗任务外，还肩负毕业后继续教育、医学研究及政府交办任务等。承担这些任务需耗费人力物力财力，而政府补偿有限，医院依赖医疗收入结余补充。在政府补偿不到位时，医保等部门可否放宽政策限制，如允许特需医疗服务，让公立医院获得合理收入，以更好履行职能。

三、医保政策应充分考虑各方影响

医保部门需认识到政策对医院和医生医疗行为的影响。实施DRG后，医院和医生可能减少或规避“亏损”疾病诊疗，除禁止外，应审视DRG费率合理性。医院和医生反馈渠道有限，缺乏话语权与权威性。同时，医院要求医生按DRG规则排列出院诊断，优先考虑医保费用支付，破坏了诊断逻辑性，影响临床医生的证据链条、逻辑思维和临床研究。政策制定者应认识到医疗和医保政策影响全体患者和医生，而医生和医院行为仅影响部分人群。

四、DRG政策应从整体考量医院运行

DRG政策应从医院整体运行考量，不能简单拆分到科室或患者费用要求。将整体指标拆分易引发不合理医疗行为，如限制抗生素使用后出现科室推诿患者情况。这反映了医院管理的“简单粗暴”和手段匮乏，也需政策制定者充分考虑。

五、医生不应都成为DRG政策专家

医院开展DRG付费培训，但很多临床医生仍不了解DRG。反思是否应要求所有医生成为DRG政策专家?医生本职是看病，现在要求多，懂医保、算好账虽有合理性，但可能使医生远离病床和患者，成为不会看病的“专家”。医院运行和运营责任是否都应由临床医生承担值得商榷。

六、重症患者DRG测算需优化，借鉴国际经验

目前DRG政策下，重症医学科多处于“亏损”状态。是治疗不规范、费率测算偏差还是疾病分组偏差?国外经验表明，ICU患者DRG分组粗放，费用差异大，易引发博弈。国内医保数据研究由医保部门主导，不向医疗机构开放，缺乏代表性。高倍率病例申诉渠道针对个别病例，近90%病例“亏损”难以申诉。政策虽提及其他付费方式，但落地待探索。欧美各国针对重症患者出台豁免或补充政策，值得医保部门研究借鉴。