重症超声在体外膜肺氧合(ECMO)管路管理中的应用.docxVIP

重症超声在体外膜肺氧合(ECMO)管路管理中的应用

一、应使用重症超声优化ECMO置管部位、选择置管内径、提高置管安全性

ECMO置管前,应使用重症超声筛查目标血管,选择内径大,内膜正常的动静脉,避开狭窄、血栓、动脉瘤、严重动脉粥样硬化等病变的血管。

通过超声测量血管内径以选择置管尺寸,所选尺寸(Fr)不应超过内径(mm)×3。

应用重症超声平面内或平面外技术,动态引导穿刺过程,可减少血管损伤,提高穿刺成功率。

应用导丝引导ECMO置管时,需全程保持导丝和置管的可视化，确保置管在目标血管内,并达到目标位置。

在置管过程中导丝或置管失去可视化,应警惕移位至分支血管、血管外甚至损伤心脏,并使用超声快速筛查损伤部位并引导救治,必要时请外科协助处理。

心肺复苏时鉴别股动脉,股静脉困难时,可通过导丝在下腔静脉、腹主动脉内征象协助鉴别。

二、应用超声定位ECMO引流管尖端,建议V-AECMO模式时引流管尖端位于下腔静脉和右心房交界处,以保证充分引流；V-VECMO模式时引流管尖端位于下腔静脉、肝静脉汇入处,以减少再循环

应用超声识别下腔静脉内或心腔内ECMO引流管双轨征,结合彩色血流多普勒,定位ECMO引流管尖端位置。

一般而言,V-AECMO模式时引流管尖端位于下腔静脉和右心房交界处，以保证充分引流,在引流不足或南北综合征时,引流管可位于右心房内或上腔静脉以增加引流,改善上半身缺氧,但需避免导管接触血管内壁和心脏结构。V-VECMO模式时,引流管尖端位于下腔静脉肝静脉汇入处,与上腔静脉回流管保持一定距离以减少再循环。

三、ECMO运行过程中出现引流端负压增加、管路抖动、流量急剧下降或不稳定、氧饱和度下降等时,应常规行下腔静脉和ECMO导管超声检查

当患者血容量不足、下腔静脉塌陷、引流管移位,与下腔静脉贴壁或引流端血栓形成时,易因引流不畅而呈现引流端负压增加、管路抖动、流量急剧下降或上下起伏不稳定、氧饱和度下降等时,应常规应用超声检查剑突下下腔静脉和ECMO引流管,快速确定容量状态、引流管位置及尖端血栓等问题,指导液体治疗、调整导管位置及抗凝等治疗斑。

ECMO运行过程中氧饱和度下降亦可能与回流管尖端移位、与引流管尖端过于靠近有关，因此在排除引流管位置问题后,亦需要检查回流管位置。

四、经食管超声(TEE)是引导上腔静脉内V-V?ECMO双腔管置入的必备工具

上腔静脉位于胸腔内,受肺部气体影响,经胸超声难以探及,因此TEE应作为引导上腔静脉ECMO置管的必备工具。

食管中段双腔和改良双腔切面可清晰显示下腔静脉、上腔静脉、三尖瓣和右心房,应在上,下腔静脉中观察导丝,尖端位于下腔静脉内肝静脉出口离心端；过程中确认导丝和导管未穿过三尖瓣进入右心室、穿过房间隔缺损或进入冠状窦。

超声有助于识别导丝和导管移位。ECMO导管尖端定位亦离不开TEE。上腔静脉内置入V-VECMO双腔管(dual-lumencannula,DLC)时必须联合TEE和TTE剑突下切面,确认导管尖端在下腔静脉中,并进一步通过彩色多普勒血流确认回流血流向三尖瓣方向,确保最小化再循环,提升ECMO效能。双管V-VECMO模式下,上腔静脉回流管和下腔静脉引流管尖端之间的距离,是再循环的主要影响因素,需保持一定距离。

五、外周型V-A?ECMO股动脉置管，远端肢体易发生缺血性损伤,建议在超声下引导放置远端灌注管

外周型V-AECMO股动脉置管,远端肢休易发生缺血性损伤,对存在股动脉粥样硬化、狭窄等外周动脉疾病及心肺复苏高危患者,建议预防性放置远端注管(distalperfusioncannula,DPC)以降低肢体缺血坏死的风险,亦有常规预防性放置远端灌注管。

需密切监测股功脉置管侧远端肢体缺血缺氧表现、血清生化指标的变化趋势、近红外光谱氧饱和度等防范缺血发生,当出现皮肤发绀、皮温降低、动脉搏动消失、肌酸激酶进行性升高、组织氧饱和度下降等时,需积极放置远端肢体灌注管以改善血供。

远端灌注管放置在股浅动脉,血管狭窄.血流明显减少常导致置管困难,必须在超声下根据血管走行引导穿刺和置管.提高置管安全性和成功率。置管接入体外循环后,可进一步通过超声彩色多普勒确认灌注血流。

六、应常规使用超声对ECMO置管常见并发症进行筛查

ECMO置管并发症包括血管损伤(血肿、动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘)、腹腔出血、胸腔出血、气胸、心脏损伤、远端肢体缺血、静脉血栓形成、ECMO导管移位,置管失误等,这些并发症可通过超声二维影像结合超声彩色多普勒筛查发现。

应在置管后,运维管理过程中和撤离ECMO后进行常规筛查,以早期发现并发症并及时处理,提高ECMO救治成功率,改善患者预后。