《广东省居家老年人整个照护管理规范》.docx

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FORMTEXT03.080.30

CCS

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FORMTEXT4401

广东省地方标准

DBFORMTEXT4401/TFORMTEXTXXXX—FORMTEXTXXXX

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居家老年人整合照护管理规范

Specificationsofintegratedcaremanagementforhome-basedolderpeople

FORMTEXT（本草案完成时间：2024年10月5日）

FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布

FORMTEXTXXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施

FORMTEXT广东省市场监督管理委员会????发布

居家老年人整合照护服务管理规范

1?范围

本文件规定了居家老年人整合照护管理与服务规范的管理原则、管理流程、服务内容、服务对象及质量管理要求。

本文件适用于社区卫生服务机构、其他医疗机构以及社会照护机构开展的居家老年人整合照护服务。

2?规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T42195老年人能力评估规范

T/GDNAS001-2021老年人居家护理技术规范

WS/T?803-2022居家、社区老年医疗护理员服务标准

3?术语和定义

下列术语和定义适用于本文件

3.1?

老年人olderpeople

年满60周岁的自然人。

3.2?

老年人整合照护integratedcareforolderpeople（ICOPE）

以老年人健康为中心，由社区卫生服务机构联动各级各类医疗机构、社会照护机构等，从老年人健康照护需求出发，将综合评估、诊断、治疗、照护、康复、健康促进等相关服务的投入、递送、管理与组织综合协调，进而融为一体的健康服务模式。

3.3?

社区卫生服务机构communityhealthyserviceinstitution

为社区居民提供基本医疗、基本公共卫生和居民健康管理服务的基层医疗机构，包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院等。

3.4

社会照护机构socialcareinstitution

为有需要的人群提供各种形式的社会、家庭、心理关照和其他实际帮助的组织，本文件中特指能够为居家老年人提供相关社会照护服务的机构或组织，包括但不限于村（居）委会、乡镇（街道）社会工作服务站、乡镇（街道）综合养老服务中心、其他社会服务机构或社会组织等。

3.5?

其他医疗机构othermedicalinstitutions

为依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》，且除社区卫生服务机构以外的其他各级各类医疗机构。

3.6?

安宁疗护hospicepalliativecare

以终末期患者和家属（照护者）为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。

4?服务对象

辖区内具有生理、心理、精神等综合健康照护需求的居家老年人及其照护者，其中重点对象包括失能（含失智，下同）、高龄、残疾、罹患慢性病等，处于疾病康复期、终末期及需要长期照护或安宁疗护的老年人。

5管理原则

居家老年人整合照护管理服务应遵守以下原则：

a)以人为本：以居家老年人健康照护需求为核心，优化健康服务供给，推动服务模式从“以疾病为中心”向“以老年人为中心”转变；

b)主动识别：相关机构首次接触服务对象时，应主动识别其服务需求，启动居家老年人整合照护服务流程。

c)按需转介：在照护实施过程中，根据老年人的实际需求和情况变化，协助其及照护者或委托代理人对接相关专业服务机构。

d)整合照护：主动识别居家老年人生理、心理、精神等整体性健康照护需求，以社区卫生服务机构为中心，联动卫健、民政等多部门以及必要的社会资源，提供满足老年人健康照护需求的整合性照护服务。

6服务管理流程

图1居家老年人整合照护服务管理流程图

6.1??主动识别

社区卫生服务机构、其他医疗机构及社会照护机构，在日常服务中主动识别有整体性健康照护需求的居家老年人，并根据其所需的服务类型，自行提供服务或按需转介，启动整合照护服务。

6.2??开展评估与计划

6.2.1初筛与准