减重手术的麻醉管理.pptx

减重手术的麻醉管理副标题

序言减重手术对于麻醉的挑战是多方面的，第一，合并症对麻醉的挑战。减重手术患者大多数为中重度肥胖，并且合并多种疾病；第二，麻醉的用药选择及药量的控制。麻醉药物所具有的脂溶性和水溶性存在一定的差异，给药时需考虑患者脂肪占正常体重的比例，也要考虑到药物的分布状况；第三，肥胖患者大多会有呼吸系统问题，需要对患者自身进行气道评估，一旦出现困难气道，且患者缺氧耐受性差，很也许陷入危险境地。

病例摘要患者，男性，31岁，身高176cm，体重140kg，体重指数（BMI）45.2kg/m2主诉：体重进行性增长2年现病史：否认基础疾病，体能状况好；睡眠鼾声大，有憋气，无需简易呼吸机辅助通气；睡眠呼吸监测提醒轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）。

病例摘要血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞（WBC）11.45×109/L，中性粒细胞比例61.8%，血小板（PLT）243×109/L生化检查：总胆红素（TB）6.1μmol/L，白蛋白（ALB）43g/L，谷丙转氨酶（ALT）88U/L，谷草转氨酶（AST）55U/L，肌酐（Cr）80μmol/L凝血功能：凝血酶原时间（PT）10.8秒，活化部分凝血酶原时间（APTT）31.0秒，D-二聚体0.21mg/L

病例摘要心肌标志物：心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.006ng/ml，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）7.8pg/ml动脉血气分析：动脉血二氧化碳分压（PaCO2）43mmHg，动脉血氧分压（PaO2）78mmHg，实际碳酸氢盐（AB）27.9mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO2）96%

病例摘要腹盆腔CT：脂肪肝，盆腔未见明显异常胸部CT：两肺未见明显活动性病变心脏超声：左房增大42mm，积极脉窦部增宽心电图：正常心电图内分泌科会诊：单纯性肥胖症，提议低热卡饮食

病例摘要麻醉科会诊：3级肥胖，有手术指征，无减重手术禁忌；择期手术，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级，行腹部手术，麻醉风险中危，提议围术期采用多模式镇痛，减少镇静药物和阿片类药物的使用。

手术麻醉通过术前准备：入室后在超声引导下完毕右侧颈内静脉及右侧桡动脉穿刺，术前予右美托咪定40μg静滴；患者置于斜坡位，摆嗅物位；使用12cmH2O持续气道正压（CPAP）联合5cmH2O呼气末正压（PEEP）充足预给氧，经气道评估后判断可以诱导后插管。

手术麻醉通过麻醉诱导：予以丙泊酚220mg+瑞芬太尼140μg+琥珀胆碱150mg；入睡后双手辅助面罩通气，使用视可尼喉镜进行气管插管；插管后立即实行肺复张操作并予以PEEP7cmH2O；待琥珀胆碱作用完全消退后予以罗库溴铵50mg。

手术麻醉通过麻醉维持：手术开始前行双侧腹横肌平面+腹直肌鞘阻滞，地氟醚+芬太尼+罗库溴铵维持麻醉，丙帕他莫2g静滴，硫酸镁2.5g静滴，2%利多卡因按原则体重0.1ml/h泵注，手术开始1小时后剂量减半至手术结束前使用，予以帕瑞昔布钠40mg，羟考酮术毕前根据疼痛反应进行滴定；根据肌松监测滴定予以罗库溴铵，维持四个成串刺激（TOF）＜0的深度肌松水平；潮气量（Vt）600ml，呼吸频率（RR）12次/分，吸入氧浓度60%，PEEP7cmH2O。

手术麻醉通过麻醉清醒：完毕气道内吸引，放置鼻咽通气道；实行肺复张操作并维持5cmH2OPEEP；术毕TOF=2时予以舒更葡糖钠200mg，2.5分钟左右完全逆转肌松作用，患者自主呼吸恢复，羟考酮静滴至呼吸频率12次/分，完全清醒后手术室内拔管，患者术后可自行挪床，送至麻醉恢复室（PACU），围术期血气分析成果见表1。

手术麻醉通过围术期血气分析成果

手术麻醉通过术后转归：术后转入重症监护病房治疗；术后第2天转回一般病房；术后第8天康复出院。

深入思索问题一：肥胖有关疾病的术前准备有哪些？肥胖有关疾病的术前准备该患者属于3级肥胖（表2），在术前需优化内科状况，邀请有关内科医师会诊，对也许影响外科决策、麻醉管理或手术结局的可逆原因进行优化。

深入思索下列患者规定术前开始使用无创通气：已使用持续正压通气（CPAP）进行治疗的OSAS或肥胖低通气综合征（OHS）的患者；对于新近诊断为OHS或重度OSAS的围术期高风险患者；重度OSAS但未接受最佳处理或存在严重共存疾病。肥胖患者术前应使用鼓励性肺量计行呼吸功能锻炼。

深入思索

深入思索术前用药及有关设备准备除内科用药外，不常规予以术前用药；内科用药管理与一般患者无异；准备好合适手术床及楔形枕；安排具有肥胖患者麻醉领域经验丰富的麻醉科医师进行麻醉管理。

深入思索问题二：重度肥胖患者应当选择哪种麻醉诱导方式？体位摆放：将肥胖患者置于斜坡位或极度嗅物位有助于其改善呼吸生理并可明显提高喉镜暴露与插管成功率；下颌与胸部间至少呈90°；面