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一例深静脉血栓患者的护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者李大爷，65岁，男性。因“左下肢肿胀、疼痛3天”入院。李大爷退休后日常活动量较少，喜欢久坐看电视、打麻将。此次发病前，刚结束一次长途旅行，在飞机上坐了近5个小时。

（二）现病史

3天前，李大爷无明显诱因出现左下肢肿胀，起初以为是旅行劳累所致，未予重视。但随后肿胀逐渐加重，伴有疼痛，行走时疼痛加剧。自行休息、抬高下肢后症状无明显缓解。发病以来，无发热、咳嗽，无胸闷、胸痛，饮食及睡眠尚可，大小便正常。

（三）既往史

有高血压病史10年，血压控制在140/90mmHg左右，规律服用硝苯地平缓释片。否认糖尿病、心脏病史，无手术、外伤及输血史，无药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/95mmHg。左下肢明显肿胀，较右侧周径粗4cm，皮肤温度略升高，按压有凹陷，压痛明显。右侧下肢无异常。心肺听诊未闻及明显异常，腹部平软，无压痛。

（五）辅助检查

1.?下肢血管超声：左侧股静脉、腘静脉内可见低回声充填，管腔不能被压瘪，提示深静脉血栓形成。

2.?D-二聚体：明显升高，达5.6mg/L（正常参考值0.5mg/L），这是反映体内凝血和纤溶系统激活的重要指标，在深静脉血栓形成时常常显著升高，对诊断有重要提示意义。

3.?血常规、凝血功能：血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等基本正常，但纤维蛋白原略升高，提示血液处于高凝状态。

二、疾病相关知识

深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。其发病机制主要与血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态这三大因素有关。像李大爷长途旅行久坐，下肢血流缓慢；高血压可能导致血管内皮损伤；而老年人本身血液就处于相对高凝状态，这些因素共同作用，大大增加了他患深静脉血栓的风险。深静脉血栓若不及时治疗，不仅会影响肢体功能，严重时血栓脱落进入肺动脉，可引发肺栓塞，危及生命。

三、临床表现

（一）患肢肿胀

这是最常见的症状，多为单侧肢体肿胀，程度不一。李大爷左下肢肿胀明显，这是由于静脉回流受阻，血液和组织液淤积在下肢所致。肿胀一般从足部开始，逐渐向大腿蔓延，皮肤紧张发亮。

（二）疼痛

疼痛多为胀痛或压痛，行走或活动时加重。李大爷行走时疼痛加剧，这是因为活动会进一步阻碍静脉回流，加重局部缺血缺氧，刺激神经末梢产生疼痛。

（三）皮肤温度及颜色改变

患肢皮肤温度可升高，这是由于局部炎症反应和血流不畅导致。严重时皮肤可出现青紫或暗红色，这是因为静脉淤血严重，组织缺氧，还原血红蛋白增多。

（四）浅静脉曲张

当深静脉血栓形成导致静脉回流受阻时，为了代偿，浅静脉会扩张、迂曲，以增加静脉回流。

四、治疗原则

（一）抗凝治疗

这是深静脉血栓治疗的关键，通过使用抗凝药物，如低分子肝素、华法林等，抑制血栓的进一步形成和扩大。低分子肝素一般皮下注射，起效快；华法林则需口服，需定期监测凝血指标国际标准化比值（INR），将其控制在2.0-3.0之间，以确保抗凝效果同时避免出血风险。

（二）溶栓治疗

对于发病时间短、病情较重的患者，可考虑溶栓治疗，如使用尿激酶、链激酶等药物，溶解已经形成的血栓，恢复静脉通畅。但溶栓治疗有出血风险，需严格掌握适应证。

（三）手术治疗

对于部分病情严重，如出现股青肿（下肢极度肿胀、皮肤青紫、疼痛剧烈）等情况，可采用手术取栓，迅速解除静脉梗阻。

（四）其他治疗

包括抬高患肢、穿弹力袜等，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

五、护理评估

（一）健康史评估

了解患者的既往病史，如高血压、心脏病、糖尿病等，以及近期是否有手术、外伤、长途旅行等情况，这些都与深静脉血栓的发生密切相关。像李大爷的高血压病史和长途旅行久坐经历，都是重要的危险因素。

（二）身体状况评估

1.?评估患肢肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色等情况，判断病情严重程度。密切观察肿胀程度的变化，是否有加重趋势，疼痛的性质和程度是否改变。

2.?评估生命体征，尤其是呼吸和血压，警惕肺栓塞等严重并发症的发生。若患者出现突然的呼吸困难、胸痛、咯血等症状，应立即考虑肺栓塞的可能。

（三）心理状态评估

患者因肢体不适和对疾病的担忧，往往会出现焦虑、恐惧等不良情绪。李大爷就表现得比较焦虑，担心自己的腿能不能恢复正常，以后还能不能正常活动。

（四）自理能力评估

由于患肢疼痛、肿胀，患者的日常活动能力会受到影响，评估其自理能力，以便提供合适的护理协助。

六、护理诊断

（一）疼痛

与深静脉血栓导致的静脉回流障碍、局部组织缺血缺氧有关。李大爷左下肢的胀痛，严重影响了他的休息和活动。

（二）躯体活动障碍

因患肢疼痛、肿胀，活动受限。李大爷行走困难，日常的一些活动，如上下楼梯、洗澡等都需要他人帮助。