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用药错误的根因分析

定义：用药错误是指药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。

第一阶段界定问题

1、事件类别：用药错误

2、时间：2024年4月21日

3、科室：儿科

4、发生地点：儿科门诊护士站

5、事件经过：2024年4月21号患孩龚博恩输液结束后，家属至儿科药房取药第二天静脉用药、雾化药到护士站登记，护士周**核对静脉药和雾化药医嘱后打印次日输液加药单，并在处方单编排雾化用药时间和频次(期间核对雾化药时，周**护士只通过装药袋核对雾化药和数量)，后将处方单还给家属。并未发现药房将异丙托溴铵错发成硫酸特布他林，当天晚上护士龚**为其加雾化药时仍未正确核对，加入硫酸特布他林片为患孩做雾化。4月22日早上患孩输液结束后，再次至护士站做雾化，护士肖**核对时发现雾化药与处方不符，后立即至药房更换回异丙托溴铵再为患孩做雾化，并与医生共同向家属解释，是因批号不同所以将其药物更换，患者家属经解释后情绪平稳，但仍有责备之意。

第二阶段找出原因

1、药房发错药

2、护士接药未检查雾化药

3、做雾化时未仔细核对加药单和雾化药

4、加雾化药时他人干扰

第三阶段剖析原因、找出对策

物人

物

人

雾化吸入用药错误

雾化吸入用药错误

夜晚繁忙时段1人上班

夜晚繁忙时段1人上班

护士惯性思维未检查患者不重视

护士惯性思维未检查

患者不重视

两种雾化药品计量单位相似

两种雾化药品计量单位相似

药师粗心大意发错药

药师粗心大意发错药

药房执行备药、配药、发药时未落实查对科室监督力度不够

药房执行备药、配药、发药时未落实查对

科室监督力度不够

病人催促

病人催促

未严格落实三查八对

未严格落实三查八对

病区环境嘈杂

病区环境嘈杂

护士接药后未仔细核对所有药品

护士接药后未仔细核对所有药品

繁忙时段，多人催促

繁忙时段，多人催促

法外界干扰环

法

外界干扰

环

对策

重视风险意识教育，严格制度管理，加强对护理工作风险的思想认识和态度教育，使护理人员对工作的过程和结果有一个清醒的法律意识，而从尊法守法的高度规范自己的行为。

管理者应从健全的制度、严格的组织管理及对重点事、重点人的切实监督、检查、指导等方面促使护理人员规范自己的行为。

在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作，要求每位护士以高度的敬业精神、责任心、慎独性去完成。

管理者应辅以适时适度的人文关怀，做到特殊客观因素存在时给予合理安排工作及休息、弹性排班、薄弱环节增加班次及人员。

明确责任，强化职能，各级管理人员定期检查、分析、讲评发生问题的原因及防范措施。

加强日常监管、考核。

第四阶段：执行改善对策、稽核管制

1、科室对不良事件进行充分讨论、分析，总结经验，进行警示教育培训。

完善相关制度并组织学习，让大家认识到查对的重要意义，提升护士对查对制度的认知。

护士工作中规范按照制度、流程执行操作。

4、护士长根据繁忙程度调整上班人次，适当增加上班人员。

5、护士长加强督导、监管，发现问题及时整改。

6、护士长不定时查看护理人员是否按照规范执行，每季度组织考核。

雾化吸入标准化操作流程

当日医嘱：医生开具遗嘱→病人缴费后至药房取药→病人将药品及处方单拿至护士站→护士输入登记号核对医嘱上的所有药品及材料等费用无误→核对医嘱及处方上的药品浓度、剂量、用法无误→将药品取出，核对名称、数量、有效期无误→与患者交代清楚相关注意事项→根据处方上的剂量用注射器抽取药液后打入雾化器内→患者到雾化室做雾化

次日医嘱：病人将药品及处方单拿至护士站→护士核对处方上的药品浓度、剂量、用法→将药品取出，核对名称、数量、有效期无误→根据处方上的剂量用注射器抽取药液后打入雾化器内→患者到雾化室做雾化