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医疗免责协议书范本格式
一、医疗免责协议书概述
医疗免责协议书是患者与医疗机构之间就医疗服务过程中可能出现的意外或风险达成的一项协议。该协议旨在明确双方的权利、义务和责任，保障医疗服务的顺利进行，同时减轻医疗机构的法律风险。以下将从医疗免责协议书的定义、目的和作用三个方面进行详细阐述。
1.1定义
医疗免责协议书，又称医疗免责声明，是指患者在接受医疗机构提供医疗服务时，双方就医疗服务过程中可能出现的意外或风险，经充分协商一致，达成的关于责任划分的书面协议。
1.2目的
医疗免责协议书的目的是：
（1）明确患者与医疗机构之间的权利、义务和责任，减少医疗纠纷。
（2）保障医疗机构在医疗服务过程中的合法权益。
（3）促进医疗服务的规范化、制度化。
1.3作用
医疗免责协议书的作用主要体现在以下几个方面：
（1）减少医疗纠纷，维护医患关系。
（2）保障医疗机构在医疗服务过程中的合法权益，降低医疗风险。
（3）提高医疗服务质量，促进医疗行业健康发展。
二、医疗免责协议书的主要内容
医疗免责协议书应包括以下主要内容：
2.1协议双方基本信息
（1）患者姓名、性别、年龄、身份证号码、住址等。
（2）医疗机构名称、地址、法定代表人等。
2.2服务内容
（1）明确医疗服务项目、目的、方法等。
（2）明确医疗服务的时间、地点、方式等。
2.3免责条款
（1）明确在医疗服务过程中，因患者自身原因导致的意外或风险，由患者自行承担责任。
（2）明确因医疗机构在医疗服务过程中，尽到合理注意义务，但仍无法避免的意外或风险，由医疗机构不承担赔偿责任。
（3）明确因不可抗力因素导致的意外或风险，双方互不承担责任。
2.4保密条款
（1）明确患者个人信息和医疗服务过程中的隐私保护。
（2）明确未经患者同意，医疗机构不得向任何第三方透露患者个人信息。
2.5违约责任
（1）明确双方违约行为及违约责任。
（2）明确违约金计算方式。
2.6争议解决
（1）明确争议解决方式，如协商、调解、仲裁、诉讼等。
（2）明确争议解决机构及程序。
三、医疗免责协议书的签订与生效
3.1签订程序
（1）医疗机构向患者提供医疗免责协议书。
（2）患者阅读并充分理解协议内容。
（3）双方在协议书上签字或盖章。
3.2生效条件
（1）协议双方签字或盖章。
（2）协议内容合法、合规。
（3）协议符合患者利益。
3.3生效时间
医疗免责协议书自双方签字或盖章之日起生效。
四、医疗免责协议书的注意事项
4.1协议内容要合法、合规
医疗免责协议书的内容应符合我国相关法律法规，不得违反公序良俗。
4.2协议内容要明确、具体
协议内容应明确、具体，避免产生歧义。
4.3协议签订前要充分协商
双方在签订协议前应充分协商，确保协议内容符合双方意愿。
4.4协议签订后要妥善保管
双方应妥善保管医疗免责协议书，确保协议的有效性。
五、医疗免责协议书的履行与变更
5.1履行
医疗免责协议书签订后，双方应按照协议约定履行各自的权利和义务。医疗机构应提供约定的医疗服务，患者应按照约定支付相关费用。
5.2变更
（1）协议变更条件：在医疗服务过程中，如因特殊原因需要变更协议内容，双方应协商一致，并签订书面变更协议。
（2）变更程序：变更协议应按照原协议签订程序进行，包括协议内容的变更、双方签字或盖章等。
（3）变更通知：变更后的协议内容应及时通知对方，以确保双方对协议内容的了解和遵守。
六、医疗免责协议书的终止
6.1终止条件
（1）医疗服务完成：当约定的医疗服务完成后，医疗免责协议书自动终止。
（2）协议解除：双方协商一致，可解除医疗免责协议书。
（3）法律规定的其他情形：如法律法规规定或双方约定的其他情形。
6.2终止程序
（1）书面通知：一方提出终止协议，应书面通知对方。
（2）终止生效：协议终止后，双方应按照约定处理相关事宜，如退还预付款、结清费用等。
七、医疗免责协议书的法律效力
7.1效力范围
医疗免责协议书在中华人民共和国境内具有法律效力，双方应遵守协议约定。
7.2法律适用
医疗免责协议书的解释和履行适用中华人民共和国法律。
7.3争议解决
如因医疗免责协议书引起的争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
八、医疗免责协议书的附件
医疗免责协议书的附件包括但不限于以下内容：
8.1患者病历
8.2检查、检验报告
8.3治疗方案及措施
8.4相关费用清单
8.5其他需要附上的文件
九、医疗免责协议书的存档
9.1档案管理
医疗免责协议书及其附件应按照医疗机构档案管理规定进行存档。
9.2查阅与使用
医疗机构应确保医疗免责协议书及其附件的查阅和使用符合相关规定。
十、总结
医疗免责协议书是保障医患双方权益的重要法律文件
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