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医院办卡协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医院与患者之间在办理就诊卡过程中所应遵循的权利与义务，确保医疗服务的顺利进行。本协议书适用于所有在XX医院办理就诊卡的患者及其家属。

二、就诊卡办理流程

1.患者持有效身份证件、医保卡（如有）到XX医院挂号窗口办理就诊卡。

2.患者填写《就诊卡办理申请表》，提交相关资料。

3.挂号窗口工作人员对提交的资料进行审核，确认无误后为患者办理就诊卡。

4.患者缴纳就诊卡预存费用，医院出具收据。

5.患者领取就诊卡，并按照医院规定进行实名认证。

三、就诊卡使用规定

1.患者需妥善保管就诊卡，如有遗失，应及时到办理地点办理挂失手续。

2.患者就诊时，需出示就诊卡，以便医院进行信息核对。

3.患者就诊卡内的预存费用可用于支付挂号费、检查费、治疗费等费用。

4.患者就诊卡预存费用不足时，需及时充值，以免影响正常就诊。

5.患者就诊卡仅限本人使用，不得转借他人。

6.患者就诊卡如有损坏，可到办理地点申请更换。

四、就诊卡挂失与补办

1.患者就诊卡遗失，应立即到办理地点办理挂失手续。

2.患者办理挂失时，需提供有效身份证件。

3.挂失后的就诊卡，医院将停止使用，患者可申请补办。

4.患者补办就诊卡时，需缴纳一定的手续费。

5.患者补办的就诊卡，原就诊卡内的余额将转入新卡。

五、就诊卡余额查询与消费

1.患者可通过医院自助查询机、服务窗口、官方网站等方式查询就诊卡余额。

2.患者就诊时，医院将自动扣减就诊卡内余额。

3.患者就诊卡余额不足时，需及时充值或使用其他支付方式。

4.患者就诊卡消费记录将保留在就诊卡内，患者可随时查询。

六、就诊卡退费规定

1.患者就诊卡预存费用如有剩余，可在办理退费手续后退还。

2.患者办理退费时，需提供有效身份证件和就诊卡。

3.患者退费时，需缴纳一定的手续费。

4.患者退费后，就诊卡将停止使用。

七、协议解除与争议处理

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为三年。

2.在协议有效期内，如遇国家法律法规、政策调整或医院政策变更，本协议可根据实际情况进行修改。

3.协议解除：在协议有效期内，任何一方有权提前三十日书面通知对方解除本协议。

4.争议处理：本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向XX人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（医院）：________________________

乙方（患者）：________________________

签订日期：________________________

九、隐私保护

1.XX医院承诺对患者的个人信息进行严格保密，未经患者同意，不得向任何第三方泄露。

2.患者的就诊信息、病历资料等仅用于医疗诊断、治疗和内部管理，不对外公开。

3.患者有权查阅、修改自己的个人信息，如有变更，应及时通知医院更新。

十、服务承诺

1.XX医院承诺为患者提供安全、便捷、高效的医疗服务。

2.医院将根据患者的病情，提供合适的治疗方案，并确保医疗质量。

3.医院将为患者提供良好的就医环境，确保患者在接受治疗过程中的舒适度。

十一、责任与赔偿

1.XX医院对因医疗事故给患者造成的人身伤害或财产损失，按照国家相关法律法规承担赔偿责任。

2.患者在使用就诊卡过程中，因自身原因造成的信息泄露、财产损失，医院不承担责任。

3.患者在使用就诊卡时，如违反医院相关规定，造成不良后果，由患者自行承担责任。

十二、协议变更与终止

1.本协议在履行过程中，如遇国家法律法规、政策调整或医院政策变更，双方可协商对本协议进行变更。

2.协议终止：在协议有效期内，如遇以下情况，本协议自动终止：

a.患者死亡或丧失民事行为能力；

b.医院因经营不善或其他原因停止运营；

c.协议约定的其他终止情形。

十三、通知与送达

1.本协议的任何通知或送达，均应以书面形式进行，可以通过以下方式送达：

a.直接送达至对方住所；

b.通过挂号信、特快专递等邮寄方式送达；

c.通过电子邮件、传真等电子方式送达。

2.送达日期以实际收到日期为准。

十四、法律适用与争议解决

1.本协议的订立、效力、解释、履行、修改和终止均适用中华人民共和国法律。

2.协议在履行过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向XX人民法院提起诉讼。

十五、协议附件

1.本协议附件包括但不限于：《就诊卡办理申请表》、《就诊卡使用说明书》等。

2.附件与本协议具有同等法律效力。

十六、协议生效

本协议自双方签字（或盖章）之