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医院患者协议书范本

一、协议概述

本协议书旨在明确医院与患者之间的权利义务关系，保障患者的合法权益，维护医院的正常医疗秩序，促进医患关系的和谐发展。本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

二、甲乙双方基本信息

（一）甲方（医院）

1.名称：______医院

2.地址：______市______区______路______号

3.法定代表人：______

4.联系电话：______

（二）乙方（患者）

1.姓名：______

2.性别：______

3.年龄：______

4.身份证号码：______

5.住址：______

三、协议内容

（一）诊疗服务

1.甲方承诺为乙方提供合法、合规、优质的医疗服务，严格按照诊疗规范和操作流程为乙方进行诊断和治疗。

2.乙方同意在甲方提供的医疗服务范围内进行治疗，并遵守医院的各项规章制度。

3.甲方在诊疗过程中应充分尊重乙方的知情权和选择权，及时向乙方告知病情、治疗方案、风险等。

4.乙方应积极配合甲方的诊疗活动，如实提供病史和相关信息。

（二）费用支付

1.乙方在就诊过程中产生的医疗费用，按照甲方的收费标准执行。

2.乙方应按时足额支付医疗费用，如因特殊原因无法按时支付，应提前与甲方协商解决。

3.甲方在治疗过程中应向乙方提供详细的费用清单，确保费用透明。

（三）保密义务

1.甲乙双方在诊疗过程中，对患者的隐私信息负有保密义务。

2.甲方不得将患者的个人信息泄露给第三方，未经患者同意不得公开患者病情。

（四）解除协议

1.甲乙双方在协议履行期间，如发生以下情况，任何一方有权解除协议：

（1）乙方隐瞒病情或提供虚假信息，导致诊疗结果不准确的；

（2）甲方未按照诊疗规范和操作流程为乙方进行治疗，造成乙方人身伤害或财产损失的；

（3）甲方违反保密义务，泄露乙方隐私信息的；

（4）甲乙双方协商一致解除协议的。

2.协议解除后，甲方应退还乙方已支付的医疗费用，并承担相应的法律责任。

四、争议解决

1.甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向人民法院提起诉讼。

2.诉讼管辖法院为甲方所在地人民法院。

五、其他

1.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医院）：______

乙方（患者）：______

签订日期：______年______月______日

六、协议履行

1.本协议签订后，甲方应按照协议约定为乙方提供医疗服务，乙方应按照约定的时间、地点接受治疗。

2.甲方在诊疗过程中，如因特殊情况需要变更治疗方案或医疗措施，应及时通知乙方，并取得乙方的同意。

3.乙方在治疗期间，如有任何疑问或不适，应及时与甲方沟通，甲方应给予必要的解释和帮助。

七、法律责任

1.甲乙双方应严格遵守国家法律法规和医疗行业规范，如因违反规定导致法律责任，应由责任方承担。

2.甲方因医疗事故给乙方造成人身伤害或财产损失的，应依法承担赔偿责任。

3.乙方违反协议约定，导致甲方遭受损失的，应承担相应的法律责任。

八、协议变更与终止

1.本协议签订后，如遇国家政策调整、法律法规变更等情况，影响协议履行的，甲乙双方应协商一致变更协议内容。

2.协议期满或双方约定的终止条件成就，本协议自行终止。

3.协议终止后，双方应按照国家有关法律法规和本协议的约定处理善后事宜。

九、通知

1.本协议签订后，甲乙双方应及时向对方提供有效的联系方式，以便在必要时进行沟通。

2.任何一方变更联系方式，应在变更后五日内通知对方。

十、附则

1.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（医院）：______

乙方（患者）：______

签订日期：______年______月______日

附件：

1.患者病历资料

2.医疗费用清单

3.其他相关文件

十一、医疗纠纷处理

1.在诊疗过程中，如发生医疗纠纷，甲乙双方应首先通过友好协商解决争议。

2.如协商无果，双方可共同委托第三方医疗鉴定机构进行鉴定，鉴定结果作为解决纠纷的依据。

3.如双方对鉴定结果仍有异议，可以向人民法院提起诉讼，由人民法院依法判决。

十二、不可抗力

1.因不可抗力导致本协议无法履行或履行困难的，双方不承担责任。

2.不可抗力事件包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。

3.发生不可抗力事件后，双方应及时通知对方，并采取一切可能的措施减少损失。

十三、协议的修改与补充

1.本协议的修改与补充必须以书面形式进行，并由甲乙双方签字盖章后生效。

2.任